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Cotrimoxazol zur Prophylaxe und Therapie von Infektionen in der Rheumatologie

30.11.2022

Für das Antibiotikum Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol; COTRIM) besteht derzeit ein Lieferengpass über den auch das Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Fachkreise informiert hat. Die Dauer des Engpasses ist derzeit nicht abschätzbar. Mit den folgenden Informationen möchte die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. den behandelnden Ärztinnen und Ärzten kurzfristig eine praktische Entscheidungshilfe zum potenziellen Einsatz von Alternativen geben.

Cotrimoxazol wird bei Patient:innen mit rheumatologischen Erkrankungen unter starker Immunsuppression und daraus resultierend hohem Infektionsrisiko insbesondere zur Prophylaxe gegen Pneumocystis jirovecii-Pneumonie (PjP) eingesetzt (480mg/Tag oder 960mg dreimal/Woche).

PjP-Risiko in der Rheumatologie

Das Risiko für opportunistische Infektionen nimmt mit Art und Intensität einer spezifischen Therapie zu und korreliert mit der Grunderkrankung, der Aktivität der Erkrankung, dem Vorliegen von Komorbiditäten und der Intensität der Immunsuppression.

Dabei ist das Risiko für eine PjP zu einem geringeren Anteil durch die Grunderkrankung (besonders hoch bei GPA, PAN und Polymyositis (Filiatre et al.)) und zu einem höheren Anteil durch die immunsuppressive Therapie bedingt. Folgende Risikofaktoren sind bekannt:

  • Glukokortikoidtherapie mit (15-)>30 mg Prednison-Äquivalent täglich für >4 Wochen (Park 2018 und 2019)

  • Rituximab (Anti-CD20) Therapie (Park 2022)

  • Cyclophosphamid-Therapie (Whintrop)

  • CD4 (T-Helfer) Zellen <200/μL

  • Lymphopenie

  • Komorbiditäten (Alter, Gewicht, Lungenerkrankung, niedriges IgG bei RA unter b/ts DMARDs (Sonomoto)

PjP-Prophylaxe

Die Indikationsstellung für eine Cotrimoxazol-Prophylaxe beruht auf der Basis von Evidenz und Empfehlungen (u. a. Yates, Fanourakis, Fragoulis). Diese besagen, dass eine Prophylaxe gegen PjP bei Patient:innen mit entzündlich- rheumatischen Systemerkrankungen in Betracht gezogen werden sollte, bei denen hohe Dosen von Glukokortikoiden eingesetzt werden, insbesondere in Kombination mit Immunsuppressiva und in Abhängigkeit vom Nutzen-Risiko-Verhältnis (Fragoulis).

Bei Unverträglichkeit oder fehlender Verfügbarkeit von Cotrimoxazol stehen folgende Substanzen der zweiten Wahl zur Verfügung:

  • Dapson: hoch wirksam, wird oral appliziert. Dapson führt bei ca. 20% der Patienten zu einer Hämolyse, die insbesondere bei Glucose-6-Phoshat-Dehydrogenasemangel lebensbedrohlich sein kann. Dapson hat keine Zulassung für die Prophylaxe der PjP. Empfohlene Dosierung: 2x50 mg mg/Tag

  • Atoquavon: gut verträglich und nicht mit hämatologischer Toxizität belastet. Atovaquon hat keine Zulassung für die Prophylaxe der PjP. Der Preis liegt deutlich oberhalb des Preises von Cotrimoxazol und dem Preis der anderen Alternativen. Dosierung: 1500 mg/Tag

  • Pentamidin-Inhalation: gute Schutzwirkung, ist den systemisch applizierten Arzneimitteln in seiner Wirksamkeit aber unterlegen und schützt nicht vor Toxoplasmose. Erforderlich ist eine spezielle Ausrüstung zum Schutz des Personals und anderer Patienten. Pentamidin hat eine Zulassung für die Prophylaxe der PjP. Empfohlene Dosierung: 300 mg einmal monatlich

Therapie der PjP

Cotrimoxazol ist Mittel der ersten Wahl in der Therapie der PjP. In Abhängigkeit von der Schwere des Krankheitsbildes wird es oral oder intravenös eingesetzt. Alternativen bei Nichtverfügbarkeit von Cotrimoxazol sind (in dieser Reihenfolge) Clindamycin + Pyrimethamin, Trimethoprim + Dapson, oder intravenöses Pentamidin. Die Wahl der Arzneimittel erfolgt in Abhängigkeit von der Schwere des Krankheitsbildes und unter Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen.

 

Literatur

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