Kommission Pharmakotherapie der DGRh und Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Juli 2009)

 

 

Zusammenfassung

 

Aufgrund des erhöhten Tuberkulose (TB)-Risikos beim Einsatz von Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-α-Inhibitoren in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis und anderer Autoimmunkrankheiten sollte bei allen Patienten vor Anti-TNF-α-Therapie eine aktive Tuberkulose ausgeschlossen werden und ein Screening auf das Vorliegen einer latenten tuberkulösen Infektion (LTBI) erfolgen. Das Screening sollte eine Röntgenthoraxaufnahme, eine sorgfältige Anamnese und die Durchführung eines hochspezifischen Interferon-γ-Tests (IGRA) umfassen. (In Zukunft soll die bisherige Abrechenbarkeit der IGRA-Tests über Analogziffern durch eigene EBM-Ziffern abgelöst werden.)

 

Da sowohl falsch-positive als auch falsch-negative Tuberkulin-Hauttest (THT)-Ergebnisse in diesen Patientengruppen erwartet werden können, wird der früher durchgeführte THT nur noch in Ausnahmefällen empfohlen. Die Behandlung der LTBI umfasst in aller Regel eine Chemoprävention mit Isoniazid (INH) über 9 Monate.

 

 

Tabelle: Vorgehensweise zum Screening auf latente tuberkulöse Infektion (LTBI) von Patienten mit rheumatoider Arthritis vor Anti-TNF-α-Therapie

Anamnese: Immunsuppression, andere Risikofaktoren für Tuberkulose, frühere LTBI/TB, (berufliche) TB-Kontakte, Herkunft, BCG-Impfstatus, THT/IGRA-Status, Vergleichs-Thoraxröntgenaufnahmen

Ausschluss einer behandlungsbedürftigen Lungen-TB: klinische Untersuchung, IGRA, Röntgenthorax in 2 Ebenen, ggf. Thorax-Computertomografie, ggf. bakteriologische Untersuchung → falls IGRA negativ, erübrigt sich in der Regel Chemoprävention → falls IGRA positiv, nach Ausschluss einer behandlungsbedürftigen TB → chemopräventive Therapie (s. unten)

bei röntgenologischen Zeichen einer durchgemachten, aber un- bzw. unzureichend behandelten TB ohne Anhalt für Aktivität (kalzifizierte Knötchen, Spitzenfibrose, Pleuraschwielen), unabhängig vom Ergebnis eines IGRA-Tests → chemopräventive Therapie

ergänzender THT nur sinnvoll, falls: → trotz eines negativen IGRA-Tests frühere enge Exposition gegenüber einem Patienten mit infektiöser Lungen-TB anamnestisch plausibel ist → eine BCG-Impfung unter Berücksichtigung der Impfpolitik im jeweiligen Herkunftsland des Patienten unwahrscheinlich ist und/oder → ein IGRA-Test auch in der Wiederholung unbestimmbar ist In diesen Fällen bestimmt ein positiver THT das weitere Vorgehen.

In jedem Fall: → umfassende Aufklärung der Patienten über erhöhtes TB-Risiko unter Anti-TNF-α-Therapie sowie über mögliche Symptome und Notwendigkeit umgehender ärztlicher Abklärung → unter Anti-TNF-α-Therapie (auch unter bzw. nach Chemoprävention) regelmäßige Abfrage TB-typischer Symptome und ggf. Veranlassung weiterführender Untersuchungen

 

Chemopräventive Therapie

 

Durch ein routinemäßiges TB-Screening vor Beginn einer Anti-TNF-α-Therapie und eine chemopräventive Therapie lässt sich die Rate behandlungsbedürftiger Tuberkulosen deutlich senken. Aufgrund der umfassenden Datenlage zu Effizienz und Verträglichkeit ist die chemopräventive Therapie der Wahl die Gabe von Isoniazid (INH) mit einer Tagesdosis von 5 mg/kg Körpergewicht (maximal 300 mg) für 9 Monate. Bei Isoniazid-Resistenz oder -Unverträglichkeit kann alternativ eine Chemoprävention mit Rifampicin über 4 Monate erfolgen, wobei dieses Regime für Patienten unter Anti-TNF-α-Therapie nicht ausreichend evaluiert ist. Darüber hinaus ist auf die möglichen vielfältigen Arzneimittelinteraktionen zu achten. Zum Abschluss der chemopräventiven Therapie empfiehlt sich die Durchführung eines Kontroll-Röntgenthorax. Der beste Zeitpunkt für den Beginn einer Anti-TNF-α-Therapie bei Patienten, die sich einer INH-Chemoprävention unterziehen, ist unbekannt. Eine Therapie mit TNF-α-Blockern sollte idealerweise nach Abschluss der INH-Chemoprävention oder aber, sofern der klinische Befund dies nicht zulässt, frühestens 1 bis 2 Monate nach Einleitung der Chemoprävention begonnen werden, um abschätzen zu können, ob im fortlaufenden Monitoring die Chemoprävention gut vertragen wird und damit fortgeführt werden kann. Bei guter Adhärenz ist auch bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen mit einer Effektivität der INH-Therapie von etwa 80% zu rechnen.

 

 

Kontrolle auf TBC unter und nach Anti-TNF-α-Therapie

 

Da es selbst nach abgeschlossener Therapie einer aktiven Tuberkulose sowie unter bzw. nach chemopräventiver Therapie einer LTBI unter Anti-TNF-α-Therapie zur Entwicklung einer aktiven Tuberkulose kommen kann, sollte im Rahmen der routinemäßigen Kontrollen auch immer nach TB-verdächtigen Symptomen gefragt werden. Die umfassende Aufklärung der betroffenen Personen über ihr erhöhtes TB-Risiko und die Notwendigkeit einer raschen ärztlichen Abklärung etwaiger TB-typischer Symptome bei nicht selten schwerem Krankheitsverlauf ist von großer Bedeutung. Aufgrund der häufig extrapulmonalen Lokalisation (bis zu 50%) und untypischen Ausprägungen erscheint der Stellenwert einer regelmäßigen Röntgenthoraxkontrolle begrenzt, stattdessen sollte die Indikationsstellung zur radiologischen Kontrolle bei entsprechender Symptomatik aber großzügig gehandhabt werden. Aufgrund der langen Eliminationszeit von Infliximab sollte bis zu 12 Monate nach dessen Absetzen auf TB-Zeichen geachtet werden. Besteht der Verdacht auf das Vorliegen einer Tuberkulose, sollte die Anti-TNF-α-Therapie unterbrochen werden, bis der Verdacht ausgeräumt bzw. die Tuberkulose nach gültigem Therapiestandard behandelt ist.

 

 

Einen ausführlichen Hintergrundartikel inkl. einer Aufstellung der Eigenschaften von THT-Test vs. IGRA-Test finden Sie in der Zeitschrift für Rheumatologie:
Diehl R, Hauer B, Loddenkemper R, Manger B, Krüger K: Empfehlungen für das Tuberkulose-Screening vor Gabe von TNF-α-Inhibitoren bei rheumatischen Erkrankungen
In: Zeitschrift für Rheumatologie 2009 Volume 68, Number 5 / Juli 2009, S. 411-416,  mehr