Schwere bakterielle Infekte unter TNF-Blockern einschliesslich opportunistischer Infektionen wurden beobachtet. Eine TNF-Blocker-Therapie sollte nicht begonnen bzw. eine laufende Behandlung sollte abgebrochen werden, wenn ernste lokalisierte oder allgemeine, akute oder chronisch-aktive Infektionen vorliegen oder auftreten. Die Therapie sollte erst nach adäquater erfolgreicher Behandlung der jeweiligen Infektion wieder aufgenommen werden.
Die Reaktivierung latenter Tuberkulosen und wohl auch eine erhöhte Suszeptibilität gegenüber Neuinfektionen ist als Klasseneffekt der TNF-Blocker anzusehen. Das klinische Bild einer Tuberkulose ist oft atypisch (miliare und extrapulmonale Verläufe). Bevor ein konsequentes Tuberkulosescreening eingeführt worden war, kam es bei 0,05% der Patienten zu Reaktivierungen einer latenten Tuberkulose unter Infliximab-Therapie. Daher müssen alle Patienten vor Beginn einer Therapie hinsichtlich einer aktiven oder latenten Tuberkulose beurteilt werden. Dies umfasst eine detaillierte Anamnese in Hinblick auf Tuberkulosevorerkrankung oder -kontakt und immunsuppressive Therapien, sowie eine klinische Untersuchung, Thoraxröntgenaufnahme und Tubekulinhauttest. Eine aktive Tuberkulose ist eine Kontraindikation gegen TNF-Blocker, bei latenter (inaktiver) Tuberkulose kann unter sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eine TNF-Blocker-Therapie unter begleitender präventiver Tuberkulose-Therapie begonnen werden (siehe Appendix).
Bei Varizellenexposition von Kindern, die mit TNF-Blockern behandelt werden, gelten die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (DGPI) für abwehrgeschwächte Kinder (Handbuch für Infektionen bei Kindern und Jugendlichen, 3. Auflage, Futuramed, München, S. 638-640).
Eine Vakzination mit Lebendimpfstoffen während der Therapie sollte nicht erfolgen. Die Effizienz einer Pneumokokken- oder Influenzaimpfung kann unter TNF-Blocker-Therapie leicht abgeschwächt sein. Erforderliche Impfungen sollten daher nach Möglichkeit vor Therapiebeginn durchgeführt werden.
Obwohl erste Daten vorliegen, dass TNF-Blocker nicht zu einer Erhöhung der Viruslast bei chronischer Hepatitis C Infektion führen, sollte ihr Einsatz weiterhin nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Ein Einsatz bei chronischer Hepatitis B Infektion wird nicht empfohlen.
Sehr seltene Fälle von Leberversagen unter Infliximab-Therapie ohne vorherige Zeichen einer Leberfunktionsstörunge wurden beobachtet. Erhöhungen von Leberwerten im Serum können bei allen TNF-Blockern auftreten und sind individuell abzuklären (z. B. Komedikation, Komorbidität).
Unter TNF-Blockern wurden Verschlechterungen einer vorbestehenden Herzinsuffizienz berichtet. Bei Herzinsuffizienz sollten deshalb TNF-Blocker mit Vorsicht eingesetzt werden.
Seltene Fälle von demyelinisierenden Erkrankungen unter einer Therapie mit TNF-Blockern wurden berichtet. Patienten mit demyelinisierenden Erkrankungen in der Vorgeschichte sollten TNF-Blocker nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erhalten. Bei Auftreten entsprechender Symptome ist die Therapie zu beenden.
Bei Auftreten von Symptomen eines medikamenteninduzierten Lupus erythematodes sollte eine TNF-Blocker-Therapie abgebrochen werden. Das Auftreten von antinukleären Antikörpern oder Antikörpern gegen dsDNA oder Cardiolipin erhöht nicht das Risiko für die Entwicklung eines medikamenteninduzierten Lupus erythematodes.
Einzelne Fälle von Panzytopenien unter TNF-Blockade wurden berichtet. Werden derartige Blutbildveränderungen beobachtet, sind TNF-Blocker abzusetzen und die Veränderungen weiter abzuklären.
Es gibt keine Hinweise für eine erhöhte Inzidenz von soliden Tumoren unter TNF-Blocker-Therapie. In Studien findet sich eine um das 2- bis 6-fache erhöhte Inzidenz von Lymphomen (insbesondere Non-Hodgkin Lymphomen) unter TNF-Blockern. Es ist jedoch bislang nicht geklärt, inwieweit dies auf die ohnehin bei lange bestehender und aktiver RA erhöhte Lymphominzidenz zurückzuführen ist.
Bisherige Erfahrungen mit Schwangerschaften unter der Therapie mit TNF-Blockern haben keine erhöhte Rate von Komplikationen gezeigt. Die Daten reichen jedoch nicht aus, um die Fortsetzung einer anti-TNF-Therapie während einer Schwangerschaft empfehlen zu können. Zur Therapie während der Laktation liegen keine Daten vor.
Zum Einsatz von TNF-Blockern vor, während und nach operativen Eingriffen liegen nur wenige Daten vor; bisher gibt es keine eindeutigen Hinweise aus der Literatur darauf, dass das Fortsetzen einer anti-TNF Therapie mit einem erhöhten Komplikationsrisiko einhergeht. Bei einer Unterbrechung der Therapie aus Sicherheitsüberlegungen, wird ein Absetzen des verwendeten TNF-Blockers zwei Halbwertszeiten vor der geplanten Operation empfohlen.
Infusionsreaktionen (Infliximab) und Reaktionen an der Injektionsstelle (Etanercept, Adalimumab) sind in Studien gegenüber Placebo signifikant gehäuft, jedoch meist mild bis mässig ausgeprägt. Die Voraussetzungen zur Intervention bei seltenen anaphylaktoiden Infusionsreaktionen müssen gegeben sein.