Medikamentöse Therapie:
TNF-Blocker Präparatewahl



Sonstige Stellungnahmen



Stellungnahme zur Präparatewahl bei TNF-Inhibitoren

B. Manger und die Kommission Pharmakotherapie der DGRh; Z Rheumatol 64:88–89 (2005) DOI 10.1007/s00393-005-0708-6

 

Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) ist eine Indikation für TNF-Inhibitoren bei rheumatoider Arthritis dann gegeben, wenn „trotz entsprechender Behandlung“ eine aktive Erkrankung vorliegt, d. h. „nach Versagen zweier konventioneller Basistherapeutika, eines davon Methotrexat; die Therapie hiermit sollte allein oder in Kombination in adäquater Dosis über einen ausreichend langen Zeitraum (in der Regel insgesamt 6 Monate) erfolgt sein“ [1]. Aufgrund der derzeitigen Studienlage oder aufgrund evidenzbasierter Leitlinien besteht derzeit in Hinblick auf ihre Effizienz keine Grundlage bei der Produktwahl einem der drei zugelassenen TNF-Inhibitoren (Etanercept, Infliximab, Adalimumab) Priorität einzuräumen [2]. Da es sich jedoch um Substanzen mit völlig unterschiedlicher molekularer Struktur handelt, ist jedoch gut vorstellbar, dass sich in zukünftigen direkten Vergleichsstudien auch noch differentielle Wirkungen der einzelnen Substanzen erweisen können (so ist z. B. für die Indikation M. Crohn eine Wirksamkeit von Infliximab und Unwirksamkeit von Etanercept in Studien belegt). Zahlreiche Studien bei RA-Patienten belegen, dass bei Unwirksamkeit eines TNF-In-hibitors in vielen Fällen erfolgreich auf einen anderen gewechselt werden kann.

In Hinblick auf die Sicherheit und Verträglichkeit einer TNF-In-hibitor-Therapie bestehen jedoch Unterschiede, die die Produktwahl für den individuellen Patienten doch erheblich beeinflussen können. Exemplarisch seien hier einige klinische Situationen genannt:

 

1. Infliximab ist für die Therapie der RA nur in Kombination mit MTX zugelassen, so dass bei Kontraindikationen gegen oder Unverträglichkeit von MTX diese Therapieoption ausscheidet.

2. Aufgrund der Meldungen seit der Zulassung liegt die Häufigkeit von Reaktivierungen latenter Tuberkulosen unter Inflixi-mab-Therapie deutlich über der unter Etanercept. Für AdaAdalimumab liegen aufgrund der späteren Zulassung hierzu erst kleine schwer vergleichbare Zahlen vor

3. Da es sich bei allen TNF-Inhi-bitoren um immunsuppressive Therapien handelt, müssen bei infektgefährdeten Patienten die bessere Steuerbarkeit, d. h. Dosierung und Halbwertszeit eine Rolle bei der Produktwahl spielen.

4. Die unterschiedliche Applikationsform (i.v. für Infliximab, s.c. für Etanercept und Adalimumab) und der unterschiedliche Anteil an Fremdprotein kann bei multiallergischen Patienten oder bei Patienten mit früheren anaphylaktischen Reaktionen die Produktwahl entscheidend beeinflussen.

5. Begleiterkrankungen und -medikationen (Leber-, Nieren- und kardiale Funktion) beeinflussen ebenfalls die Produktwahl in erheblichem Maße.

 

Die Tatsache, dass Infliximab als Infusion verabreicht wird, die „durch einen internistischen Rheumatologen oder eine inter-nistisch-rheumatologische Abteilung“ verabreicht werden soll, kann aufgrund der geringen Dichte internistischer Rheumatologen insbesondere in ländlichen Gegenden individuell durchaus ein Problem darstellen. Es muss gewährleistet sein, dass nicht aus logistischen Gründen einzelnen Patienten eine indizierte und wirksame Therapie ihrer Erkrankung vorenthalten wird.

Der Interleukin-1-Rezeptor-An-tagonist Anakinra wirkt über einen völlig anderen Mechanismus, hat eine andere Effizienz und ein anderes Sicherheitsprofil als die TNF-Inhibitoren und sollte bei Überlegungen zur Produktwahl nicht miteinbezogen werden.

Die DGRh hält es aus den genannten Gründen weiterhin für unerlässlich, dass Indikationsstellung, Einleitung, Überwachung und Dokumentation einer Therapie mit TNF-Inhibitoren „durch einen internistischen Rheumatologen oder eine internistischrheumatologische Abteilung“ zu erfolgen hat [1]. Aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung sind internistische Rheumatologen dazu befähigt, bei bestehender Indikation den für den individuellen Patienten am besten geeigneten TNF-Inhibitor auszuwählen. In diese Produktwahl muss selbstverständlich neben den genannten medizinischen Überlegungen auch eine wirtschaftliche Verordnungsweise eingehen. Eine Einschränkung der Produktwahl allein aufgrund der Wirtschaftlichkeit kann jedoch für den individuellen Patienten nachteilig, wenn nicht gefährlich sein.

 

Literatur

  1. Manger B (2002) Überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie mit Tumornekrose-faktor-hemmenden Wirkstoffen bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen. Z Rheumatol 61:694–697
  2. Furst DE et al (2004) Updated consensus statement on biological agents, specifically tumour necrosis factor a (TNFa) blocking agents and interleukin receptor antagonist (IL-1ra), for the treatment of rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 63 (Suppl. II):ii2-ii12

 

Prof. Bernhard Manger, Medizinische Klinik III Universität Erlangen Krankenhausstraße 12 91054 Erlangen

Therapie-Empfehlung TNF-Blocker

 

Druckversion (PDF)

Leflunomid in Kombination mit TNF Blockern

 

DGRh Stellungsnahme, PDF