Medikamentöse Therapie:
Abatacept
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Sonstige Stellungnahmen



Empfehlungen zum Einsatz von Abatacept bei Patienten mit rheumatoider Arthritis

 

(Juni 2015)

 

 

M.Gaubitz, K.Krüger, P.Haas und die Kommission Pharmakotherapie der DGRh

 

Kernempfehlungen:

1. In Einklang mit dem Zulassungsstatus empfiehlt die DGRh den Einsatz von Abatacept (ABC) bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer oder schwerer RA, die unzureichend auf eine Behandlung mit einem oder mehreren  konventionellen oder biologischen DMARDs angesprochen haben. ABC steht damit sowohl bei Neubeginn einer Biologika-Therapie als auch als bei Wechsel innerhalb der Gruppe der Biologika zur Verfügung.

2. ABC sollte in Kombination mit Methotrexat eingesetzt werden, für eine Kombination mit anderen DMARD gibt es keine Daten aus größeren kontrollierten Studien und die Zulassung in Europa fehlt. Von einem kombinierten Einsatz von ABC mit anderen Biologika raten wir ab.

3. DGRh und GKJR empfehlen - ebenfalls in Einklang mit dem Zulassungsstatus - den Einsatz von ABC in Kombination mit Methotrexat (MTX) zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) bei Kindern und Jugendlichen ab 6 Jahren, wenn das Ansprechen auf andere DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) einschließlich mindestens eines TNFα-Antagonisten nicht ausreichend ist.

4. Die Wirkung von ABC setzt nach den Ergebnissen einer direkten Vergleichsstudie ähnlich schnell wie unter TNF-Inhibitoren ein. Dennoch ist in manchen Fällen ein verzögerter Wirkeintritt möglich. Ein Absetzen der Therapie wegen mangelnder Wirkung sollte daher bei Primärversagen (Reduzierung des DAS 28 ≤ 0.6) nach drei Monaten, ansonsten nach maximal sechs Monaten erfolgen.

5. ABC kann per Infusion oder subkutaner Injektion angewendet werden; diese Applikationsformen weisen im Hinblick auf Wirksamkeit und Sicherheit keine wesentlichen Unterschiede auf. Welche Verabreichungsform verwendet wird, sollte nach individuellen Gesichtspunkten (z.B. Compliance) entschieden werden. Bei Beginn einer subkutanen Therapie kann eine i.v."Loading Dose" verwendet werden.

6. Zwar legen die vorhandenen Studien eine geringere Rate schwerer Infektionen unter ABC innerhalb der Gruppe der Biologika nahe, dennoch treten Infektionen wie bei allen Biologika leicht gehäuft auf, entsprechend empfehlen wir, Vorsichtsmaßnahmen, wie für die gesamte Gruppe der Biologika bekannt, einzuhalten (Einzelheiten siehe Text).

7. Vor Beginn der Therapie sollten die Patienten zusätzlich zu aktueller Erfassung des klinischen und radiologischen Krankheitsstatus (z.B. DAS28, Röntgenaufnahmen der Hände und Vorfüße) sowie aktuellem Laborstatus (BSG, CRP, großes Blutbild, SGOT, Kreatinin) einem Tbc-Screening unterzogen werden und bei positivem Resultat eine prophylaktische Therapie mit Tuberkulostatika (gemäß Guidelines) erhalten. Ebenso sollte ein Screening auf Hepatitis B erfolgen.

8. Während der ABC-Therapie soll nicht mit Lebendimpfstoffen geimpft werden. Eine verminderte Impfantwort auf Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken ist beschrieben, die Pneumokokken-Impfung ist jedoch meist mit einer ausreichenden Impfantwort verbunden. Wir empfehlen, die erforderlichen Impfungen vor Beginn der Therapie durchzuführen.

9. Eine Anwendung von ABC in der Schwangerschaft oder Stillzeit ist nicht zu empfehlen. In Einklang mit der Fachinformation empfehlen wir für Patientinnen eine Absetzfrist von 14 Wochen vor Konzeption.

10. Eine vermehrtes Auftreten von Malignomen oder Lymphomen unter ABC ist bisher nicht nachgewiesen. In Anbetracht der limitierten Erfahrungen empfehlen wir bei anamnestisch bekannten Malignomen dennoch eine kritische Nutzen-Risiko-Abwägung.

11. Akute Infusionsreaktionen bei i.v.Gabe und lokale Reaktionen unter s.c.Gabe kommen bei Therapie mit ABC gelegentlich (in Studien 0.1 - 1 %) vor, sie führen nur sehr selten zum Abbruch, wir empfehlen jedoch eine Überwachung während der Infusion; eine Prämedikation ist bei Infusionstherapie nicht notwendig.


Abatacept (ABC) ist ein Fusionsprotein aus der extrazellulären Domäne des humanen CTLA4 und einer modifizierten Fc-Region des humanen IgG1 (1). Das Fusionsprotein bindet mit größerer Affinität an CD80/86 als CD28. Hierdurch inhibiert ABC CD28-abhängige T-Zell-Antworten. Der über CD28 auf Seiten der T-Zelle und CD80 bzw. CD86 auf Seiten der antigenpräsentierenden Zelle vermittelte Zell-Zell-Kontakt ist einer der am besten charakterisierten Kostimulationswege zur Aktivierung der T-Zelle. Die für die RA typische vermehrte Aktivität der T-Zelle ist neben dem antigenspezifischen Stimulus über den T-Zell-Rezeptor durch kostimulatorische Signale wie den CD28/ CD80/CD86-Weg verursacht. In jüngerer Zeit wird diskutiert, daß ein direkter Effekt der CTLA4/CD80/CD86 - Bindung eine wichtigere Rolle als die Kostimulation spielen könnte - hierzu sind noch bestätigende Daten abzuwarten.

Nach Rituximab war  ABC 2007 das zweite Biologikum, welches in Deutschland für den Einsatz  bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) zugelassen wurde, die auf vorherige Anwendung von TNF-Blockern nicht ausreichend angesprochen oder mit Unverträglichkeit reagiert haben. Inzwischen besteht auch eine Zulassung für den „first-line-Einsatz“ nach einem traditionellen DMARD wie Methotrexat; Ende 2012  wurde eine subkutane Form der Applikation für dieselben Indikationen zugelassen. In der Kinderrheumatologie  besteht eine Zulassung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ab dem 6ten Lebensjahr mit einer polyartikulärer juveniler idiopathischer Arthritis (JIA).
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Die nachfolgenden Empfehlungen sollen Hilfestellung für die Anwendung von ABC in der täglichen Praxis geben. Sie wurden zu diesem Zweck von der Kommission Pharmakotherapie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie erarbeitet und verabschiedet. Sie entstanden auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche mit Erfassung der Literatur bis 31.8.2012 sowie in Anlehnung an ein internationales Konsensus-Statement (2). Einige wegweisende Publikationen wurden noch anhand einer weiteren orientierenden Literatursuche bis zum 30.3.2013 mitbearbeitet. Die jetzt vorliegende aktualisierte Fassung ersetzt die 2008 erschienenen früheren Empfehlungen.

Empfehlungen zum Einsatz von Abatacept bei Patienten mit rheumatoider Arthritis

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