Keine wesentliche Rolle bei der Behandlung des Raynaud- Syndroms spielen orale Nitrate, Ketanserin oder Aspirin so dass derzeit keine Empfehlung bezüglich dieser Präparate ausgesprochen werden kann. Die Studienlage bezüglich einer Therapie mit Gingko biloba ist zu gering als das eine positive Empfehlung gegeben werden kann. Pentoxiphyllin in einer Dosierung von 3×400 mg kann bei mildem bis mittelschwerem Raynaud- Syndrom eingesetzt [1] und mit anderen Medikamenten kombiniert werden, insbesondere, wenn kostenintensivere Medikamente geplant sind. Eine Wirkung auf akrale Ulzerationen ist nicht belegt, so dass diese Therapie dafür nicht empfohlen werden kann.
Bei mittelschwerem Raynaud-Syndrom können zunächst Kalzium-Antagonisten angewendet werden, allerdings sollte bedacht werden, dass eine Wirkung erst bei relativ hohen Dosen zu erwarten ist (z. B: 360 mg Diltiazem oder 40 mg Nifedipin pro Tag). Außerdem ist bei Patienten mit einem sekundären Raynaud-Syndrom die Verträglichkeit von Kalzium- Antagonisten häufig reduziert. Es sprechen auch nicht alle Patienten auf diese Therapie an und eine kürzlich veröffentliche Metaanalyse zeigte nur einen moderaten Effekt auf das sekundäre Raynaud-Phänomen [2]. Alternativ können ACE-Hemmer angewandt werden, wobei am ehesten Captopril in einer Dosierung von 25 mg/Tag eingesetzt werden sollte [3]. ACE-Hemmer sind unbedingt zu empfehlen, wenn Zeichen einer Nierenbeteiligung vorliegen. Bei zusätzlichem Vorliegen eines Bluthochdrucks kann ebenfalls Prazosin empfohlen werden. Die Anwendung topischer Nitrate kann erwogen werden, insbesondere bei Gefahr einer Nekrosebildung.
In wenigen Fällen, insbesondere wenn die Patienten zusätzlich eine depressive Komponente besitzen oder generalisierte Schmerzen vorhanden sind, kann auch der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Fluoxetin hilfreich sein, allerdings basiert die Empfehlung nur auf die Ergebnisse einer Studie [4]. Die Kombination von Misoprostol (PGE-1) und Diclofenac (Arthotec®) kann ebenfalls erwogen werden, wenn zusätzlich ein schmerzstillender und antientzündlicher Effekt erzielt werden soll. Eine Wirkung der bisher genannten Medikamente auf akrale Ulzerationen ist nicht belegt.
Niedermolekulare Heparine beeinflussen das Raynaud- Syndrom [5], Studien bezüglich des Abheilens von Ulzerationen liegen nicht vor. Da die Beeinflussung der Blutgerinnung ein wichtiges Therapieprinzip bei der pulmonalen Hypertonie darstellt, kann eine begleitende Therapie in verzweifelten Fällen erwogen werden.
Die Studienlage zu Alprostadils (PGE1, Prostavasin ®) bezüglich der Behandlung des Raynaud-Syndroms Phänomens und begleitender akraler Ulzerationen ist ungenügend. Bei mittelschwerem bis schwerem Raynaud-Syndrom sollten deshalb intravenöse Prostacyclinderivate (Iloprost, Ilomedin®) angewendet werden, wobei die Dosierung nach Verträglichkeit zwischen 0,5 und 2 ng/kgKG×min liegt. Die täglich empfohlene Infusionsdauer variiert zwischen 6–8 h, wobei in Abhängigkeit von der Schwere des Raynaud-Syndroms die Behandlung über 3–5 Tage, in Einzelfällen (drohende Nekrose, dekompensierter Verschluss von Fingergefäßen) auch länger durchgeführt werden sollte. Bei akralen Ulzerationen haben sich bis zu 21-tägige Infusionen bewährt, eine weitere Verlängerung des Therapieintervalls um mehr als 4 Wochen bringt, was Erfahrungen mit der Thrombangiitis obliterans belegen, keinen weiteren Effekt mit sich. Günstig sind Wiederholungen des Therapiezyklus, wobei alle 3 Monate eine Therapie von 1–3 Tagen Dauer empfohlen werden kann. Die hohen Tageskosten von 50–100 Euro sollten bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden. Dieses Medikament ist in Deutschland nur für die Therapie der Thrombangiitis obliterans zugelassen und muss deshalb außerhalb der Indikation gegeben werden. Die Studienlage bezüglich der Heilung von akralen Ulzerationen und der Verbesserung des Raynaud- Syndroms ist mit einem Evidenzgrad A allerdings sehr gut [6].
Die Rolle von Bosentan, einem oralem Endothelin- Antagonisten, wird derzeit bezüglich der Wirkung auf das Raynaud-Syndrom geprüft. Die RAPID-I-Studie zeigte, dass mit diesem Medikament Fibrosemechansimen beeinflusst werden können und akrale Ulzerationen verhütet werden. Der Effekt war umso größer, je höher das Risiko für akrale Ulzerationen war. Sollte die Therapie mit Iloprost keinen ausreichenden Effekt besitzen oder andere Gründe vorliegen, sollte dieses Medikament in einer Dosierung von bis zu 2×125 mg eingesetzt werden. Auch hier sind die hohen medikamentösen Kosten (ca. 115 Euro je Tag) zu berücksichtigen, wobei es sich hier im Vergleich zum Iloprost um eine mehrere Monate dauernde Therapie handelt. Da das Medikament bisher in Deutschland nur für die Behandlung der pulmonalen Hypertonie zugelassen ist, muss eine Therapie bei den Krankenkassen vor Therapiebeginn beantragt werden. Zudem sollte, wie bei allen kostenextensiven Medikamenten, der individuelle Wirksamkeitsnachweis sorgfältig dokumentiert werden.
In sehr schweren Fällen von therapierefraktären akralen Ulzerationen kommt eine Therapie mit dem oral zu verabreichenden Sildenafil in Betracht [7]. Der Einsatz sollte möglichst im Rahmen von Studien erfolgen, wenn Iloprost und Bosentan entweder nicht vertragen wurden oder nicht ausreichend wirksam waren. Es wird empfohlen, die Möglichkeiten der Therapie individuell mit den Krankenkassen zu prüfen. Die Kosten der Therapie (10–60 Euro je Tag) sind im Vergleich zum Bosentan und Iloprost geringer. Möglicherweise werden in Zukunft Kombinationstherapien ähnlich wie bei der pulmonalen Hypertonie auch zur Behandlung von akralen Ulzerationen, angewendet. In Einzelfällen zeigten diese Therapien (z.B.: Iloprost plus Sildenafil) eine erstaunlich gute Wirksamkeit. Dies kann jedoch nur individuell erwogen werden, da Studien bezüglich solcher Kombinationstherapien bislang fehlen.