5.8 Antirheumatische extern topische Therapie

 

 

von W. Bolten

 

 

An die Stelle einer systemischen risikoreicheren NSAR-Therapie können in geeigneten Fällen Topika treten. Lokal extern anwendbare Topika mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) (Salben, Kremes, Gele, Linimente, Öle, alkoholische Lösungen) gehören zu den meist verordneten Arzneimitteln. Sie werden bei der Behandlung von umschriebenen weichteilrheumatischen Erkrankungen (z. B. Überlastungsschäden der Muskeln, Sehnen, Bänder oder anderer periartikulärer Gewebe) oder unproblematischen traumatisch bedingten Beschwerden nach Sportverletzungen (z. B. Zerrungen, Prellungen) und bei Arthrosen eingesetzt. Sie erfreuen sich einer hohen Akzeptanz bei Ärzten und Patienten. Aussagefähige Daten über eine länger als 2 Wochen dauernde Anwendung von topischen NSAR liegen aber nicht vor. Einige Topika enthalten in der Grundsubstanz durchblutungsfördernde Mittel oder sog. „Penetrationsbeschleuniger“ wie Dimethylsulfoxid (DMSO), das selbst analgetisch wirksam ist.

 

 

Wirkmechanismen

 

Die integumentale Penetration der Wirkstoffe hängt von der Region und Beschaffenheit der Haut ab. Eine nennenswerte direkte Penetration der NSAR in tiefere Gelenkkompartimente findet nicht statt. Dagegen erreichen in der Subcutis die Wirkstoffspiegel gleiche Konzentrationen wie nach systemischer NSAR-Therapie. Möglicherweise interagieren die Inhaltsstoffe über die zahlreichen neurophysiologischen Verbindungen in der Haut mit tiefer gelegenen Gewebestrukturen und nehmen so auf das Schmerz- und Entzündungsgeschehen Einfluss. Bei Anwendung auf vorgeschädigter Haut besteht die Gefahr einer erhöhten systemischen Aufnahme des NSAR. Die Anwendung von Okklusionsverbänden, Iontophorese oder Phonophorese erhöht ebenfalls die systemische Verfügbarkeit und setzt sowohl die lokale als auch die systemische Verträglichkeit deutlich herab. DMSO ist nach Hautpenetration systemisch verfügbar und kann deswegen zu Veränderungen der Geschmackswahrnehmung und zu Foetor ex ore führen.

 

 

Wirksamkeit

 

In randomisierten Interventionsstudien wurden positive klinische Effekte der Topika nachgewiesen. Der Plazeboeffekt war immer auffällig hoch. Die Eigenwirkung des Massageeffektes bei der Einreibung, die mit der Gelbehandlung verbundene Kühlwirkung oder der Überwärmungseffekt bei hyperämisierenden Salben dürfte eine wesentliche Rolle bei der Topikabehandlung spielen und für Unterschiede in der individuellen Wirksamkeit bzw. der Akzeptanz beim Patienten mitverantwortlich sein. Statistische Unterschiede in der Wirksamkeit verschiedener NSA-Topika sind methodisch nur schwer nachzuweisen.

 

 

Anwendung

 

Die Häufigkeit der täglichen Topikaapplikation kann den individuellen Bedingungen angepasst 1- bis 4-mal täglich erfolgen. Durch „großzügiges“ Auftragen wird die resorbierte Menge des Wirkstoffes nicht erhöht und die Wirkung nicht messbar verbessert. Die resorbierte Wirkstoffmenge wird nur von der Größe des zu behandelnden Areals bestimmt.

 

Die topische Therapie verliert dadurch den Charakter einer ausschließlich lokalen Therapie und wird zum „transdermalen therapeutischen System“ (TTS). Dadurch können unerwünschte systemische NSAR-Wirkungen auftreten.

 

 

Nebenwirkungen

 

Unerwünschte systemische Wirkungen sind bei regulärer Anwendung möglich, in der Praxis aber kaum zu erwarten. Lokale, nicht schwerwiegende Hautreizungen treten in 1,5 bis 6% der behandelten Patienten auf. Sie können vermehrt auftreten und klinisch höhere Bedeutung erlangen, wenn Kombinationsarzneimittel verwandt werden, die zusätzlich hyperämisierende oder andere hautreizende Arzneistoffe enthalten. Bei intensiver Lichteinwirkung (Sonne, UV-Licht) kann es zu Blasenbildung der behandelten Hautareale kommen.

 

 

Literatur

1. Moore RA, Trainer MR, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ (1998) Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 316:333-338
   
   
2. Bolten W, Waldorf-Bolten E, Sarfert D, Lehmann M, Miehlke W (1990) Pharmakokinetische Untersuchungen nach zwei- bzw. vierwöchiger Felbinac-Gel-Applikation am Kniegelenk. Z Rheumatol 49:374–377
   
   
3. Kidd BL, Mapp PI, Blake DR, Gibson SJ, Polak JM (1990) Neurogenic influences in arthritis. Ann Rheumat Dis 49:649–652
   
   
4. Petersen U (1994) Statement für topische Antirheumatika. Dtsch Ärztebl 91:B- 2608–2610
   
   
5. Radermacher J, Jentsch D, Scholl MA, Lustinetz T, Frölich C (1991) Diclofenac concentrations in synovial fluid and plasma after application in inflammatory and degenerative joint disease. Br J Clin Pharmac 31:537–541
   
   
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