5.7 Medikamentöse Schmerztherapie
von M. Zenz, M. Pantel
Die medikamentöse Schmerztherapie des rheumatischen Formenkreises stützt sich im Wesentlichen auf zwei verschiedene Säulen: Analgetika und die als Basistherapeutika bezeichneten Remissionsinduktoren. Die Analgetika werden weiter unterteilt in Opioide und Nichtopioidanalgetika, z. B. nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR).
Schmerzdokumentation
Die Dokumentation chronischer Schmerzzustände dient neben der Verlaufsdarstellung der „Übersetzung“ eines objektiv nicht messbaren Zustandes. Sie ist Voraussetzung für die Verständigung zwischen Patient und Therapeut. Schmerzen sind als subjektiver Zustand schwer zu erfassen. Erst eine exakte Dokumentation ermöglicht eine sinnvolle Therapieplanung. Da Schmerzen aber oftmals ein interdisziplinäres Problem darstellen, ermöglicht die Dokumentation auch eine funktionierende Kommunikation zwischen verschiedenen Therapeuten. Schmerztagebücher erlauben die Schmerzerfassung durch den Patienten. Sie geben dem Patienten ein Kontrollinstrument zu seinem Leiden und sind ein möglicher Schritt aus der passiven Rolle zu einer aktiven Kooperation. Sie bieten aber insbesondere dem behandelnden Arzt eine Reihe von Zusatzinformationen über Therapieerfolg, zusätzliche Risikofaktoren und Medikamentenverbrauch.
Compliance
Mehr noch als bei anderen Leiden ist bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises die Mitarbeit des Patienten von entscheidender Bedeutung für den Behandlungserfolg. Notwendig ist dabei unter anderem die eingehende Aufklärung über Krankheitszusammenhänge und das Aufzeigen sinnvoller Möglichkeiten der Einflussnahme durch den Kranken. Gerade Patienten mit einer langen Erkrankungsdauer verwenden oft zusätzliche Medikamente. Etwa ein Viertel aller chronisch Schmerzkranken nehmen heimlich zusätzliche Medikamente ein, insbesondere Psychopharmaka und Mischanalgetika.
Praktische Schmerztherapie
Modellhaften Charakter für die Schmerzbehandlung hat seit einigen Jahren das WHO-Stufenschema [4] für die Behandlung tumorbedingter Schmerzen. Bei diesem Schema wird stufenweise ein Nichtopioidanalgetikum, ein schwaches Opioid und schließlich ein stark wirkendes Opioid eingesetzt. Begleitend dazu kann ein adjuvantes Medikament die analgetische Wirkung verstärken. Es ist ohne weiteres möglich, die therapeutischen Grundsätze dieses Konzeptes auch bei rheumatischen Erkrankungen einzusetzen. Dabei ist wichtig, sehr diszipliniert die folgenden Regeln einzuhalten.
Orale oder transdermale Medikation
Diese gewährleistet einen gleichmäßigen Plasmaspiegel des verwendeten Medikamentes. Nebenwirkungsreiche Spitzen- und wirkungslose Talspiegel werden so am ehesten vermieden. Es macht außerdem den Patienten unabhängig vom Arzt, was für alle chronischen Erkrankungen in der Langzeittherapie essenziell ist.
Medikamenteneinnahme streng nach Zeitschema
Es entstehen keine Lücken, in denen es zu Durchbruchschmerzen kommt, die dann nur mit wesentlich höheren Analgetikagaben beherrscht werden können.
Individuelle Dosisanpassung
Die Erkrankung selbst ist ein dynamischer Prozess. Patienten sind unterschiedlich und Schmerz ist eine individuell sehr unterschiedliche Empfindung. Ebenso ist das Ansprechen auf Schmerzmittel, insbesondere bei den Opioiden, individuell sehr unterschiedlich.
Prophylaktische Behandlung der Nebenwirkungen
Praktisch jede Form der medikamentösen Schmerztherapie ist mit Nebenwirkungen belastet. Eine entsprechende Prophylaxe gewährleistet eine Fortsetzung der Therapie und dient der Patientencompliance. |
Die Wahl des Analgetikums richtet sich zum einen nach der Schmerzursache, zum anderen nach der Intensität des Schmerzzustandes. Am Anfang des Stufenschemas stehen die Nichtopioidanalgetika, beim Rheumaschmerz insbesondere die NSAR.
Nichtopioidanalgetika
Aufgrund ihrer entzündungshemmenden Eigenschaften eignen sich die NSAR in besonderem Maße zur Behandlung von Schmerzzuständen mit entzündlicher Komponente, z. B. bei rheumatoider Arthritis, Spondylitis ankylosans, aktivierten Arthrosen. Bei diesen Erkrankungen haben NSAR auch eine kausale therapeutische Wirkung. Bei chronischen Schmerzen sind lang wirkende, retardierte NSAR von Vorteil.
Alternativen zu den NSAR sind die COX-2-Inhibitoren, die sich durch ähnliche analgetische und antiphlogistische Eigenschaften bei besserer gastrointestinaler Verträglichkeit auszeichnen (s. Kap. 5.1). Auch Metamizol und Paracetamol stellen Alternativen dar, allerdings ohne antiphlogistische Komponente.
Auswahl des Präparates
Wegen der unterschiedlichen Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Nichtopioidanalgetika ist die individuelle Auswahl besonders wichtig.
Die Dosierung ist eine Standarddosis; diese wird vom ersten Tag an verabreicht und nicht einschleichend gesteigert.
Opioidanalgetika
Hierunter versteht man Analgetika, die ihre Wirkungen durch Bindung an spezifische Opiatrezeptoren entfalten. Entgegen früheren Annahmen sind diese Rezeptoren nicht nur im Zentralnervensystem angesiedelt, sondern auch in der Körperperipherie zu finden. Die Opioidanalgetika werden in schwach und stark wirksame Opioide eingeteilt. In der Therapie rheumatisch bedingter Schmerzzustände gelten Opioide allgemein nicht als Substanzen der ersten Wahl. Sie kommen insbesondere dann zum Einsatz, wenn nach Ausschöpfung anderer Mittel eine ausreichende Schmerzlinderung nicht zu erreichen ist. Ihr Einsatz ist aber auch dann zu erwägen, wenn unter den NSAR schwere Nebenwirkungen auftreten und die Dosis daher herabgesetzt werden muss.
Eine Kombination verschiedener Nichtopioidanalgetika ist bei einer Dauertherapie nicht sinnvoll.
Bei chronischen Schmerzzuständen ist die Verwendung von retardierten Präparaten vorzuziehen. Bei den schwachen Opioiden bieten sich hier das Dihydrocodein oder die retardierten Zubereitungen von Tilidin-Naloxon und Tramadol an. Bei den stark wirksamen Opioiden sind neben dem retardierten Morphin andere retardierte Zubereitungen oder die transdermalen Systeme mit Fentanyl bzw. Buprenorphin als Alternative vorhanden.
Praktisches Vorgehen
Wenn eine ausreichende Analgesie mit NSAR allein nicht zu erreichen ist, kann zusätzlich die Gabe schwacher Opioide erfolgen. Wenn auch unter der kombinierten Gabe von NSAR und einem schwachen Opioid der Schmerz nicht ausreichend beeinflusst wird, kann das schwache gegen ein stark wirkendes Opioid ausgetauscht werden. Dabei muss man keinesfalls eine Zunahme der Nebenwirkungen fürchten, denn diese sind bei starken und schwachen Opioiden im Grundsatz gleich.
Exemplarisch soll hier die Einstellung mit Fentanyl-TTS und retardiertem Morphin dargestellt werden.
Bei einer Wirkdauer des Morphins von 8 bis 12 Stunden beginnt man zunächst mit dem größeren Intervall, also 12 Stunden. Man gibt in exakt 12-stündigem Abstand, z. B. um 8 und 20 Uhr, eine Tablette. Reicht die Schmerzlinderung nicht aus, wird die Dosis am Anfang verdoppelt, also hier 2-mal 2 Tabletten. Gegebenenfalls weitere Erhöhung auf 2-mal 3 oder 2-mal 4 Tabletten. Reicht die Schmerzdämpfung nicht über 12 Stunden, sondern lässt schon vorher wieder nach, wird das Applikationsintervall auf 8 Stunden verkürzt, also 6.00, 14.00, 22.00 Uhr.
Bei Fentanylpflastern beginnt man mit der kleinsten Pflastergröße von 25 mg/Stunde. Reicht die Schmerzlinderung nicht aus, so ist zu prüfen, ob die Dosis unzureichend oder das Applikationsintervall zu lang ist. Bei unzureichender Dosis wird beim nächsten Pflasterwechsel nach 3 Tagen das nächst größere Pflaster (50 mg/Stunde) aufgelegt. Bei zu früh nachlassender Wirkung wird schon nach 2 Tagen ein Pflasterwechsel vorgenommen.
Beachte: Exakte Einnahme nach der Uhr. |
Die Dosisintervalle sind streng einzuhalten, ggf. muss sich der Patient zur Medikamenteneinnahme wecken lassen.
Nebenwirkungen
Am häufigsten treten auf: Obstipation – Übelkeit und Erbrechen – Müdigkeit (Sedierung) – Schwitzen – Hustendämpfung – Hautjucken. Die meisten Nebenwirkungen lassen nach kurzer Zeit (2 bis 3 Wochen) nach und bedürfen höchstens in dieser Zeit einer Therapie. Dagegen hält die Obstipation an und muss evtl. während der gesamten Opioidtherapie behandelt werden. Eine Atemdepression oder die Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit treten bei richtiger Therapie (zeitkontingente Gabe, individuelle Dosis) praktisch nicht auf.
Kontraindikationen
Opioide sollten nicht verabreicht werden bei bestehender Medikamentenabhängigkeit und zentraler Atemdämpfung
Koanalgetika
Bei bestimmten schmerzhaften Erkrankungen zeigen einige Medikamente, die eigentlich keine Analgetika sind, dennoch analgetische Eigenschaften. Hierzu gehören die folgenden Substanzen mit jeweils typischen Indikationen:
Bei den Antidepressiva ist zwischen sedierenden und antriebssteigernden Substanzen zu unterscheiden.
Bei einschießenden neuralgiformen Schmerzen können Antiepileptika verwendet werden, z. B. Carbamazepin. Es erfolgt eine langsame Dosissteigerung bis zu einer Erhaltungsdosis von 800 bis 1200 mg/Tag. Die wirksame Dosis wird über den Serumspiegel kontrolliert, der angestrebte Serumspiegel liegt bei 5 bis 10 mg/l. Alternativen sind Gabapentin, das ebenfalls einschleichend bis zu einer Dosis von 2400 mg/Tag gesteigert wird und Pregabalin (bis 600 mg/Tag).
Fazit
Wenn bei rheumatischen Erkrankungen keine primäre und kausale Therapie möglich oder wirksam ist, sollte eine symptomatische Schmerztherapie dem Patienten nicht vorenthalten werden. Vor Einstellung auf stark wirksame Opioide sollte auch interdisziplinär das Spektrum der Therapie ausgeschöpft sein. Begleitend zu jeder Behandlung ist eine Physiotherapie wichtig.
Literatur
