3.9 Lyme-Arthritis
von G. R. Burmester, P. Herzer
(ICD-Nr. A 69.2)
Definition
Die Lyme-Borreliose ist eine vielgestaltige Multisystemkrankheit infolge einer vorwiegend durch Zeckenstiche übertragenen Borrelieninfektion. In Europa ist die Schildzecke Ixodes ricinus der wichtigste Vektor. Der Erreger Borrelia burgdorferi sensu lato kommt in verschiedenen Genospezies vor. Als humanpathogen gelten Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii und Borrelia garinii.
In erster Linie kommt es zu Krankheitserscheinungen der Haut, des Nervensystems und der Gelenke. Entsprechend der Aufeinanderfolge potenzieller Krankheitserscheinungen bzw. unterschiedlicher Latenzzeiten wird die Lyme-Borreliose in 3 Stadien eingeteilt (Tabelle 1). Die verschiedenen Stadien sind oft durch symptomfreie Intervalle getrennt, andererseits kann es auch zu Überlappungen kommen. Darüber hinaus kommt es nicht bei jedem Patienten zu Krankheitserscheinungen aller Stadien; so kann sich die Erkrankung z. B. auch erstmals mit einer Manifestation des Stadiums 3 wie z. B. der Lyme-Arthritis bemerkbar machen.
Tabelle 1. Stadien der Lyme-Borreliose
Frühmanifestationen | Spätmanifestationen |
nach Tagen | → | Wochen | → | Monaten | → | Jahren |
Erythema migrans
| Chronische Enzephalomyelitis |
Arthritis (intermittierend → chronisch) |
| Acrodermatitis chronica atrophicans |
Bei der Lyme-Borreliose kann es zu einer Vielzahl rheumatologischer Symptome und Befunde kommen. Arthralgien und Myalgien kommen häufig im Stadium der Erregerdissemination vor. Nur gelegentlich kommt es bereits im Stadium 2 der Erkrankung zu flüchtigen Gelenkschwellungen. In der Regel ist die Lyme-Arthritis eine späte Krankheitsmanifestation, die Monate bis zu 2 Jahre nach der Infektion beginnt. Ihre charakteristischen klinischen Symptome sind in der Tabelle 2 dargestellt. Bei der Akrodermatitis chronica atrophicans kann es im Bereich befallener Haut zu ausgeprägten Finger- und Zehendeformitäten entsprechend einer Jaccoud-Arthropathie kommen.
Tabelle 2. Klinische Kennzeichen der Lyme-Arthritis
Verlauf | Intermittierend, selten chronisch |
Befallsmuster | Mon- oder Oligoarthritis
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Diagnostische Kriterien
International validierte Diagnosekriterien liegen nicht vor. Die Zusammenfassung klinischer und labormedizinischer Untersuchungen bzw. Befunde führen aber zu den in Tabelle 3 rational erscheinenden Kriterien.
Tabelle 3. Diagnostische Kriterien der Lyme-Arthritis
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1: fakultativ, 2–4: obligat
PCR Polymerasekettenreaktion
Anmerkungen
Viele Patienten mit einer Lyme-Borreliose können sich nicht an einen Zeckenstich erinnern. Nur noch gelegentlich werden pathognomonische extraartikuläre Frühmanifestationen einer Lyme-Borreliose nicht erkannt bzw. behandelt und können somit ein anamnestisches Indiz für eine Lyme-Arthritis sein. Die klinisch meist einfach zu erkennende Akrodermatitis chronica atrophicans kann der einfachste Schlüssel zur Diagnose einer gleichzeitig manifesten Lyme-Arthritis sein. In der Mehrzahl der Fälle stellt sich die Frage einer Lyme-Arthritis als erste und einzige Manifestation einer Borrelieninfektion.
Labordiagnostik
Serologie
Die Routinediagnostik stützt sich außerdem auf den Nachweis spezifischer Antikörper. Positive und v. a. grenzwertige Befunde z. B. mit dem ELISA sollen mit einem Immunblot überprüft werden, um unspezifische Befunde oder Kreuzreaktionen nach Möglichkeit auszuschließen. Während im Frühstadium der Infektion die klinische Symptomatik der humoralen Immunantwort vorausgehen kann (insbesondere bei mehr als 50% der Fälle eines Erythema migrans sind keine spezifischen Antikörper nachzuweisen), finden sich bei der Lyme-Arthritis in aller Regel signifikant erhöhte IgG-Antikörper gegen Borrelia burgdorferi. Entsprechende Befunde unterscheiden sich aber nicht von IgG-Titern bei asymptomatisch verlaufenen Infektionen (Durchseuchungstiter), sodass sie isoliert betrachtet nicht als Beweis für eine klinisch manifeste Lyme-Borreliose gewertet werden können. Ein negativer IgG-Befund im ELISA (oder IFT) schließt eine Lyme-Arthritis mit großer Sicherheit aus. Bei Verwendung eines sensitiven Screeningtests bedarf es dann auch keiner weiteren Absicherung im Immunblot. Gelegentlich sind bei der Lyme-Arthritis auch noch spezifische IgM-Antikörper nachzuweisen. Die Konstellation positiver IgM-Antikörper ohne IgG-Antikörper ist aber nicht vereinbar mit einer Spätmanifestation; bei einer solchen Fragestellung sind diese nicht seltenen Befunde als falsch-positiv zu erachten und bedingen v. a. keine therapeutische Konsequenz.
Erregernachweis und PCR
Der kulturelle Direktnachweis gelingt bei der Lyme-Arthritis in der Regel nicht. Mit der Polymerasekettenreaktion (PCR) lässt sich jedoch Borrelien-DNS in der Synovia und Synovialis von Patienten mit Lyme-Arthritis nachweisen. Somit kann eine solche Untersuchung zur weiteren Absicherung der Diagnose beitragen. Prinzipiell sind hierbei jedoch falsch-positive Befunde möglich. Eine positive Borrelien-PCR erlaubt auch keinen sicheren Rückschluss auf vitale Erreger oder eine aktive Erkrankung. Somit kann weder die Diagnose noch die Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie mit der isolierten Betrachtung einer positiven PCR begründet werden.
Differenzialdiagnostik
Die Differenzialdiagnostik der Lyme-Arthritis umfasst insbesondere alle entzündlich rheumatischen Erkrankungen mit einem mon- oder oligoartikulären Befallsmuster. Hervorzuheben sind die Spondyloarthritiden, insbesondere die reaktiven Arthritiden, die Arthritis psoriatica und auch die undifferenzierten Spondyloarthritiden. Bei der Unterscheidung zu einer rheumatoiden Arthritis könnte ein hierbei initial oligoartikulärer Befall kritisch sein; ansonsten führt die Lyme-Arthritis nicht zu einem symmetrisch polyartikulären Befall.
Im Hinblick auf die eher flüchtigen und wandernden Gelenksymptome im Frühstadium der Lyme-Borreliose sind ähnliche Symptome z. B. bei viralen Arthritiden wie einer Parvovirusarthropahie zu bedenken.
Der Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen ist ein wichtiges Kriterium bei der Diagnostik der Lyme-Arthritis. In einigen Fällen kann aber keine eindeutige Differenzierung begründet werden. Bei einer Gonarthritis könnten z. B. eine Psoriasis und eine positive Borrelienserologie 2 gleichwertige diagnostische Kriterien sein.
Literatur
