3.35 Osteoporose
von J. D. Ringe, R. Dreher, E. Genth
(ICD-10: M80.-, M81.-)
Definition
Die Osteoporose ist eine Systemerkrankung des Skeletts mit verminderter Knochenmasse, Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes und der Folge erhöhter Knochenbrüchigkeit.
Klassifikation
Validierte internationale Klassifikationskriterien existieren nicht. Eine Stadieneinteilung wurde von der WHO veröffentlicht (s. Tabelle 1).
Tabelle 1. WHO-Stadieneinteilung der Osteoporose
Grad 0 | Osteopenie | Knochenmineralgehalt vermindert (T-Score: -1 bis -2,5), keine Frakturen |
Grad 1 | Osteoporose | Knochenmineralgehalt vermindert (T-Score: <-2,5), keine Frakturen |
Grad 2 | Manifeste Osteoporose | Knochenmineralgehalt verminert (T-Score: <-2,5), 1 bis 3 Wirbelkörperfrakuren |
Grad 3 | Fortgeschrittene Osteoporose | Knochenmineralgehalt vermindert (T-Score: <-2,5), multiple Wirbelkörperfrakturen, oft auch extraspinale Frakturen |
Wesentliche diagnostische Kriterien sind
Das Vorgehen in der Diagnostik ist in der Leitlinie zur „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Frauen ab der Menopause, bei Männern ab dem 60. Lebensjahr“ und der „glukokortikoidinduzierten Osteoporose“ beschrieben (www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2009)http://www.lutherhaus.de/osteo/leitlinien-dvo/index.php%29.
Frakturnachweis
Wichtigstes Kriterium der manifesten Osteoporose ist die Fraktur, insbesondere die Wirbelfraktur. Typischerweise kommt es im Bereich der Brustwirbelsäule zu keilförmigen Wirbelkörperverformungen, im Bereich der Lendenwirbelsäule eher zu bikonkaven Eindellungen oder Einbrüchen, den sog. Fischwirbeln. Der Wirbelbruch ist entweder Folge eines einzeitigen heftigen Frakturereignisses oder Resultat mehrzeitiger unterschwelliger mechanischer Einwirkungen. Letzteres wird als Sinterung oder Kriechverformung bezeichnet. Ab einer im Röntgenbild ausmessbaren Höhenminderung der anterioren, mittleren oder posterioren Wirbelkörperhöhe von 20% oder weniger im Vergleich zu noch intakten Höhen des gleichen Wirbels oder eines intakten Nachbarwirbels wird von Wirbelfraktur gesprochen. Durch Höhenausmessungen von BWK 4 bis LWK 5 kann ein Wirbeldeformitätsscore angegeben werden, der ein Ausmaß des Schweregrades manifester Osteoporosen darstellt.
Weitere typische Osteoporosefrakturen sind die distale Radius- und proximale Femurfraktur. Auch alle anderen Lokalisationen extravertebraler Frakturen können mit der Osteoporose assoziiert sein. Die Anteile von Trauma und vorbestehender Osteopenie am Frakturgeschehen sind bei extravertebralen Frakturen anamnestisch oft schwer zu trennen.
Nachweis der verminderten Knochendichte
Verschiedene densitometrische Messtechniken sind verfügbar. Das empfohlene Messverfahren ist Dual-X-Ray-Absorptiometrie (DXA). Empfohlene Messorte sind die LWS (L1–L4) und der proximale Femur (Gesamtfemurregion „total hip“); international akzeptiert ist auch der distale Radius. Jeder erniedrigte Messwert korreliert mit einem statistisch erhöhten Frakturrisiko insgesamt und speziell mit dem Frakturrisiko am jeweiligen Messort. Die Messgenauigkeit liegt je nach Messprinzip und -gerät heute meistens zwischen 1–3%. Messwiederholungen im Abstand von weniger als 12 Monaten sind daher nur in Ausnahmefällen sinnvoll. Das Messergebnis wird bei der Photonenabsorption (DXA, SPA) in g/cm2 angegeben. Die Absolutwerte der Knochendichten für Osteopenie betragen < 0,970 g/cm2, für Osteoporose < 0,800 g/cm2. Anstelle von Prozentabweichungen zum mittleren Referenzwert werden zunehmend die Standardabweichungen von der mittleren Altersnorm (Z-Score) oder vom Durchschnitt junger Erwachsener (T-Score) zur besseren Vergleichbarkeit benutzt. T-Score-Werte von –2,5 und darunter sind als eindeutig pathologisch und somit als Kriterium der Osteoporose anzusehen.
Nachweis der gestörten Knochenstruktur
Eine Verschlechterung der Knochengewebsarchitektur, d. h. insbesondere zunehmende Perforationen und Vernetzungsverlust der Spongiosa, kann zurzeit nur histologisch nachgewiesen werden.
Risikofaktoren für Osteoporose
Verschiedene allgemeine, krankheits- oder therapiebedingte Faktoren erhöhen das Risiko für eine Osteoporose und ihrer Folgen. Zum klinischen Risikoprofil tragen folgende Faktoren bei:
Die DVO-Leitlinie 2006 empfiehlt auf der Grundlage eines geschätzten Zehnjahresrisikos von 20% und mehr eine Basisdiagnostik bei folgenden Risikoprofilen:
Zu den wichtigsten Formen einer sekundären Osteoporose zählen endokrine Störungen wie ein Hyperkortisolismus, ein Hypogonadismus oder ein Hyperparathyreoidismus, die systemische Anwendung von Glukokortikosteroiden, eine höhergradige Niereninsuffizienz, ein Diabetes mellitus Typ I, eine Malassimilation, die Einnahme von Antiepileptika, die Anorexia nervosa und entzündlich-rheumatische Krankheiten wie die rheumatoide Arthritis, die ankylosierende Spondylitis und evtl. andere entzündlich-rheumatische Krankheiten mit anhaltend hoher Entzündungsaktivität.
Das altersadjustierte Risiko (odds ratio) für eine Osteoporose ist bei postmenopausalen Frauen mit rheumafaktorpositiver rheumatoider Arthritis mit OR = 3,5 und bei postmenopausalen Frauen mit rheumafaktornegativer rheumatoider Arthritis mit OR = 2,6 deutlich erhöht. Im Alter von 61–70 Jahren kann bei Frauen mit rheumatoider Arthritis mit oder ohne Langzeitglukokortikoidtherapie im Bereich des Schenkelhalses in 30% bzw. 12%, im Bereich der Lendenwirbelkörper 37% bzw. 22% eine Osteoporose nachgewiesen werden. Patienten mit rheumatoider Arthritis weisen ein erhöhtes relatives Risiko (RR) für Schenkelhalsfrakturen (RR = 2,5) sowie für Beckenfrakturen (RR = 2,6) auf. Hauptlokalisationen der osteoporotischen Frakturen sind Wirbelsäule, Unterarm, Hüfte und Becken.
Risikofaktoren für Osteoporose und osteoporotische Frakturen bei rheumatoider Arthritis sind: Alter, Geschlecht, niedriger Body-Mass-Index, Schweregrad der Erkrankung, erhöhte Morgensteife, Krankheitsdauer, niedrige Funktionskapazität, verminderte Griffstärke, verminderte körperliche Aktivität, Muskelschwäche und Muskelatrophie und Langzeitglukokortikoidbehandlung. Frauen im höheren Lebensalter mit immobilisierender rheumatoider Arthritis unter Glukokortikoidtherapie sind eine Hochrisikogruppe für Osteoporose und osteoporotische Frakturen.
Auch bei der ankylosierenden Spondylitis ist die Häufigkeit von verminderter Knochendichte und von Frakturen erhöht.
Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis oder Spondylitis ankylosans kann bei starken Schmerzen im Rahmen der Grundkrankheit eine osteoporotische Fraktur klinisch unbemerkt bleiben und wird häufig nur zufällig im durchgeführten Röntgenbild nachgewiesen.
Die Langzeitglukokortikosteroidtherapie ist eindeutig ein Risikofaktor für Frakturen vorwiegend an der Wirbelsäule. Erhöhte Frakturraten finden sich schon nach 3 Monaten. Eine „sichere“ Schwellendosis, unterhalb der systemisch angewandte Glukokortikosteroide keinen Einfluss auf die Knochendichte haben, gibt es nach derzeitiger Erkenntnis nicht. Tagesdosen über 7,5 mg sind bei der rheumatoiden Arthritis und anderen Krankheiten mit einem deutlich erhöhten Osteoporoserisiko verbunden. Bei der rheumatoiden Arthritis zeigen jedoch mehrere Studien mit Low-dose-Glukokortikoidtherapie (< 7,5 mg Prednisonäquivalent/Tag) keine Zunahme der Knochendichteminderung. Der Einfluss der kumulativen Steroiddosis wird kontrovers diskutiert.
Die DVO-Leitlinie 2006 zur glukokortikoidinduzierten Osteoporose empfiehlt eine Basisdiagnostik bei folgenden Situationen:
Basisdiagnostik
Bei allen Personen, bei denen auf Grund ihres klinischen Risikoprofils eine hohe Frakturrate zu erwarten ist, wird eine Basisdiagnostik empfohlen (www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2009 ).
1. Anamnese und Befunde
2. Laboruntersuchung
3. Knochendichtemessung
Einfache Funktionstests wie der „Timed-up-and-go-Test“ oder der „Chair-raising-Test“ geben einen Anhalt über die Sturzgefährdung.
Ergänzende Hinweise zur Diagnostik
Konventionelle Röntgendiagnostik
Ziel von Röntgenaufnahmen der Brust-/Lendenwirbelsäule ist der Nachweis von osteoporotischen Frakturen oder osteoporotischen Wirbelkörperdeformitäten. Die Abnahme der Strahlentransparenz und betonte Grund- und Deckplatten sind unsichere, wenig reproduzierbare und späte Zeichen einer Osteoporose. Empfohlen wird die Röntgenaufnahme in 2 Ebenen bei akuten, neu aufgetretenen starken und/oder anhaltenden umschriebenen Rückenschmerzen und bei bisher nicht abgeklärten Rückenschmerzen. Osteoporotische Keil- oder Kompressionswirbel werden über die Höhenminderung der vorderen und/oder mittleren und hinteren Wirbelkörperhöhe morphometrisch definiert.
Röntgenaufnahmen sind in der Osteoporosediagnostik bei noch fehlenden Frakturen für ein Osteoporosescreening zu wenig sensitiv, sind aber unerlässlich in der Diagnostik und Verlaufskontrolle von osteoporotischen Frakturen, insbesondere der Wirbelkörper.
Duale Röntgenabsorptiometrie
Messorte bei Frauen bis 75 Jahre (DVO-Leitlinien):
Bei Patienten unter Glukokortikoidtherapie und älter als 75 Jahre sollte bei prävalenten Patientinnen (Patienten mit Behandlung mit 7,5 mg/Tag Prednisolonäquivalent seit mindestens 6 Monaten) bei T-Score am Femur zwischen –1,0 SD und > –2,5 SD und bei inzidenten Patientinnen (Patienten mit erstmaliger oder nach 1-jähriger Pause erneut eingeleiteter Therapie mit > 7,5 mg/Tag Prednisolonäquivalent für voraussichtlich wenigstens 6 Monate oder mit neu aufgetretenen klinisch apparenten Frakturen) mit T-Score am Femur zwischen –1,0 SD > –1,5 SD auch Messungen an der Lendenwirbelsäule durchgeführt werden, um nicht eine Osteoporose an der Lendenwirbelsäule zu übersehen.
Häufig muss eine DXA-Messung an der Lendenwirbelsäule wegen Spondylose, Osteochondrose oder Skoliose der Lendenwirbelsäule im höheren Lebensalter entfallen und auf eine selektive Spongiosamessung der Lendenwirbelkörper mit QCT zurückgegriffen werden.
Quantitative Computertomografie (QCT). Die QCT-Messung der Wirbelkörperspongiosa hat ihre besondere Bedeutung bei Patienten mit ausgeprägten degenerativer Veränderungen der Wirbelkörper, bei denen eine integrierte DXA- Knochendichtemessung wegen degenerativer Ossifikationen falsch erhöhte Knochendichtewerte liefern würde.
Knochenbiospsie und histologische Beurteilung
Die Knochenbiopsie wird eingesetzt zur weiteren Diagnostik seltener sekundärer Formen der Osteoporose, zur Klassifizierung einer Osteoporose in High- oder Low-turnover-Osteoporose und zur Diagnostik von Osteopathien. Die Entnahme von morphometrisch auswertbaren Knochenbiopsiezylindern erfolgt bevorzugt durch eine vertikale Hohlfräsenbiopsie des Beckenkamms. Der 25 ´ 4 mm messende, in Formalin oder Carnoy fixierte Knochenzylinder wird im osteopathologischen Speziallabor unentkalkt in Metakrylat eingebettet. Am Dünnschnitt erfolgt nach Spezialfärbung z. B. nach Cossa die semiquantitative Beurteilung bzw. quantitative Auswertung der Knochenstrukturen. Wesentliche morphometrische Parameter sind: trabekuläre Knochenmasse, trabekulärer Vernetzungsgrad, Fläche und Volumen der Osteoidoberfläche, Fläche und Tiefe der Resorptionsoberfläche, Zahl und Form der Osteoblasten und Osteoklasten, Zellularität und Volumen des Knochenmarks.
Nach Tetrazyklindoppelmarkierung können in der Fluoreszenzmikroskopie bei normaler Knochenneubildung und Mineralisation zwei, durch einen messbaren Abstand getrennte Fluoreszenzlinien nachgewiesen werden. Mineralisationsstörungen und fehlende Knochenneubildung liefern klassische pathologische Fluoreszenzbilder mit flächiger Tetrazyklinablagerung oder nur einfacher oder fehlender Fluoreszenzlinie.
Labormedizinische Diagnostik
Die Labordiagnostik dient vor allem zum Ausschluss verschiedener Formen der sekundären Osteoporose und von differenzialdiagnostisch in Frage kommenden Osteopathien, z. B. der Osteomalazie. Erhöhte Parameter des Knochenabbaus (tartratresistente saure Phosphatase (Osteoklasten), freie Pyridinoline oder Deoxypyridinoline, Typ-1-Kollagen, N- oder C-Telopeptide (Knochendegradation)) im Blut und/oder Urin haben sich als unabhängige Risikofaktoren für Frakturen erwiesen. Die mangelnde Standardisierung dieser Parameter unter klinischen Alltagsbedingungen und die fehlende Evaluation im Kontext anderer Risikofaktoren führt in den Leitlinien noch zu keiner generellen Empfehlung für die Routinediagnostik.
Literatur
www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2009
