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3 Diagnostische Kriterien

 

 

3.27 Gicht

 

 

von W. Keitel

 

 

(ICD-Nr. M 10)

 

 

Definition, Synonyma

 

Die Gicht ist Folge einer entzündlichen Reaktion auf die Bildung von Uratkristallen bei bestehender Hyperurikämie. Das klinische Spektrum reicht von der akuten Kristallsynovialitis bis zur chronischen Arthropathie. Die Hyperurikämie ist in über 99% der Fälle durch eine familiär gehäuft vorkommende renale Ausscheidungsstörung, sehr selten durch einen Enzymdefekt bedingt.

 

Gicht                =  Störung des Purinstoffwechsels als Allgemeinerkrankung.
Arthritis urica   =  Gelenkentzündung, die durch Harnsäurekristalle verursacht wird.
Hyperurikämie =  Erhöhung der Harnsäurewerte über die Löslichkeitsgrenze im Plasmawasser von 6,4 mg/100 ml (= 380 mmol/l).

 

Als Ergebnis epidemiologischer Studien wurden geschlechtsspezifische Referenzwerte festgelegt:

Frauen     =  6,2 mg/100 ml (= 360 µmol/l)
Männer     =  7,4 mg/100 ml (= 420 µmol/l)

 

 

Epidemiologische Kriterien zur Diagnostik der Arthritis urica
(New York 1966)

 

Die Diagnose der Arthritis urica kann gestellt werden bei einer Arthritis mit:

 

  1. chemischem oder mikroskopischem Nachweis von Harnsäurekristallen in der Synovialflüssigkeit oder Ablagerung von Uraten in den Geweben;

  2. Vorhandensein von 2 oder mehr der folgenden Kriterien:
    • eindeutige Anamnese und/oder Beobachtung von wenigstens 2 typischen Anfällen (s. u.) an den Extremitätengelenken;

    • eindeutige Anamnese und/oder Beobachtung von Podagra (= einer Attacke mit Befall der Großzehe);

    • klinisch nachgewiesene Tophi;

    • eindeutige Anamnese und/oder Beobachtung einer prompten Reaktion auf Colchicin, d. h. Verminderung der objektiven Entzündungszeichen innerhalb von 48 Stunden nach Therapiebeginn.

 

Die Hyperurikämie wird hier nicht als Kriterium geführt. Dies bedeutet, dass bei Anwendung der Kriterien die Diagnose nicht schon nach dem ersten Anfall gestellt werden kann, wenn nicht die Großzehe befallen ist (was im Erstanfall nur bei 60% vorkommt), ein Kristallnachweis erfolgte und mit Colchicin behandelt wurde. Daher ist folgendes Vorgehen zu empfehlen.

 

 

Wahrscheinlichkeitsdiagnose

 

Sie wird gestellt bei typischem Anfall mit den 3 Kennzeichen

 

 

Die Wahrscheinlichkeitsdiagnose kann als abgesichert gelten, wenn zusätzlich mehrfach erhöhte Harnsäurewerte nachgewiesen werden oder eine prompte Colchicinwirkung eintritt; sie ist weitgehend gesichert bei eindeutigem Nachweis von (phagozytierten) Harnsäurekristallen in der Gelenkflüssigkeit oder im Gewebe (Tophi).

 

 

Zusätzliche diagnostische Regeln

 

 

 

Sekundäre Gicht

 

Als sekundäre Gicht bezeichnet man Zustände, bei denen die Hyperurikämie Folge einer Erkrankung außerhalb des Purinstoffwechsels oder einer medikamentösen Therapie ist. Sie führen selten zu einem typischen Gichtanfall. Als Erkrankungen kommen solche mit einem vermehrten Umsatz von Nukleoproteiden (Polyzythämien, Leukämien, Psoriasis), eine chronische Nephropathie oder Bleiintoxikation infrage. Medikamentös induzierte Hyperurikämien werden am häufigsten durch Saluretika und Zytostatika verursacht.

 

 

Sonstige Symptome und Begleiterkrankungen

 

 

Zur erweiterten Gichtdiagnostik gehören daher auch Maßnahmen zum Ausschluss dieser Begleiterkrankungen.

 

 

Differenzialdiagnose

 

Auszuschließen sind alle akut beginnenden monartikulären Prozesse, die Chondrokalzinose (eher Befall großer Gelenke, andere Kristallform, s. Kap. 1.4, 3.28), die Hydroxylapatitkristallarthropathie (bei Frauen mit akuter Entzündung im Großzehengrundgelenk), eine infektiöse oder reaktive Arthritis, eine Hallux-rigidus-Arthrose, statische Beschwerden, ein Erysipel, eine Phlegmone, Thrombophlebitis. Bei Veränderungen an den Fingerendgelenken handelt es sich fast immer um die Heberden-Arthrose, bei Frauen kann sich bei primärer Arthrose dort in seltenen Fällen auch eine Arthritis urica manifestieren.

 

 

Primäre kindliche Gicht (Lesch-Nyhan-Syndrom)

 

Es handelt sich um eine seltene, geschlechtsgebunden-rezessiv vererbte, ausschließlich das männliche Geschlecht betreffende, auf einem Mangel an Hypoxanthinphosphoribosyltransferase (HPRT) beruhende Erkrankung. Neben den Symptomen der Gicht (u. a. Nephrolithiasis, Tophi) finden sich charakteristische, aber variabel auftretende Zeichen vonseiten des ZNS: Choreaathetose, spastische Krämpfe, Automutilation, geistige Retardierung.

 

 

Literatur

 

  1. Mertz DP (1993) Gicht, 6. Aufl. Thieme, Stuttgart New York

  2. Pascual E (2000) Gout update: from lab to the clinic and back. Current Opin Rheumatol 12:211–212

  3. Schattenkirchner M, Gröbner W (2000) Arthropathia urica. In: Miehle W, Fehr K, Schattenkirchner M, Tillmann K (Hrsg) Rheumatologie in Praxis und Klinik. Thieme, Stuttgart New York

  4. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yü T-F (1977) Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthr Rheum 20:895–900

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