3.2 Rheumatoide Arthritis

 

 

von der Kommission "Qualitätssicherung"

 

 

(ICD-Nr. M 05.0 bis .9, M 06.0)

 

Synonyma. Chronische Polyarthritis, Rheumatoidarthritis.

 

 

Definition

 

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische, unter Umständen remittierend oder schubweise verlaufende entzündliche, destruierende Gelenkerkrankung (Synovialitis) mit Schwellung, Schmerzen, Tendenz zur Bewegungseinschränkung bis zur Ankylosierung, auch Stabilitätsverlust, Deformierung und Deviationen mehrerer peripherer Gelenke mit entsprechenden Folgezuständen (z. B. Muskelatrophien), oft unter Beteiligung der Sehnenscheiden und der Halswirbelsäule und mit möglichen Manifestationen außerhalb des Bewegungsapparates.

 

 

Tabelle 1. Kriterien zur Klassifikation der RA der American Rheumatism Association (jetzt American College of Rheumatology) in der Revision von 1987

 

Kriterium	Definition
1. Morgensteifheit	Morgensteifheit in und um die Gelenke von mindestens einer Stunde bis zur maximalen Besserung.
2. Arthritis von 3 oder mehr Gelenkregionen	Mindestens 3 Gelenkregionen gleichzeitig mit Weichteilschwellung und Erguss (nicht allein knöcherne Verdickung), Arztbeobachtung. Die 14 möglichen Regionen sind die rechten und linken Interphalangeal-(PIP-), Metacarpophalangeal-(MCP-) Gelenke, Hand-, Ellenbogen-, Knie-, Sprung- und Metatarsophalangeal-(MTP-) Gelenke.
3. Arthritis der Hand	Mindestens eine Gelenkregion geschwollen (wie oben definiert) in einem Hand-, MCP- oder PIP-Gelenk.
4. Symmetrische Arthritis	Simultane Beteiligung der gleichen Gelenkregionen (wie unter 2. definiert) auf beiden Körperseiten (bilaterale Beteiligung der PIP-, MCP- oder MTP-Gelenke gilt auch ohne absolute Symmetrie).
5. Rheumaknoten	Subkutane Knoten über Knochenvorsprüngen, an den Streckseiten oder in Gelenknähe durch Arztbeobachtung.
6. Rheumafaktor im Serum nachweisbar	Befund abnormaler Titer des Serumrheumafaktors mit irgendeiner Methode, die in weniger als 5% von normalen Kontrollpersonen positiv ist.
7. Radiologische Veränderungen	Für die chronische Polyarthritis typische radiologische Veränderungen auf einer P.-a.-Aufnahme der Hand und der Handgelenke, Erosionen oder eindeutige Knochenentkalkung lokalisiert und den betroffenen Gelenken oder unmittelbar an diese angrenzend (arthrotische Veränderungen allein gelten nicht).

 

 

Kriterien

 

Aus Klassifikationsgründen wird ein Patient als rheumatoide Arthritis diagnostiziert, wenn mindestens 4 dieser 7 Kriterien erfüllt sind. Die Kriterien 1 bis 4 müssen für mindestens 6 Wochen bestanden haben. Patienten mit 2 klinischen Diagnosen sind nicht ausgeschlossen.

 

 

Anmerkung zu den Kriterien

 

• Die Verdachtsdiagnose einer RA ist auch schon bei Vorliegen einer Monarthritis oder Oligoarthritis ohne Erfüllung der Kriterien möglich. Zu Beginn manifestieren sich ca. 15% der Fälle in dieser Form. Wenn allerdings ausschließlich Arthralgien - d. h. Gelenkschmerzen ohne jede objektivierbare Veränderungen - bestehen, sollte auch eine Verdachtsdiagnose nicht gestellt werden.
  
  
• Andererseits können die Kriterien erfüllt sein, ohne dass eine RA vorliegt (häufigste Beispiele: Psoriasisarthritis oder Kollagenosen). In früheren Kriterien - ARA-Kriterien von 1958 - waren daher eine Reihe von Ausschlusskriterien enthalten, die bei der jetzigen Revision weggelassen wurden, aber aus didaktischen Gründen nachfolgend aufgeführt sind.
  
  
• Sehr wichtig ist die Beachtung des Grundsatzes, bei jeder Atypie des klinischen Bildes einer vermeintlichen RA eine intensive Differenzialdiagnostik zu betreiben (s. u.).

 

 

Ausschlusskriterien der RA [2]

 

• typische Hautveränderungen des SLE,
  
  
• Nachweis krankheitstypischer, definierter antinukleärer oder antizytoplasmatischer Autoantikörper,
  
  
• histologischer Nachweis einer Panarteriitis nodosa,
  
  
• klinische Symptome der Polymyositis/Dermatomyositis,
  
  
• systemische Sklerose,
  
  
• rheumatisches Fieber,
  
  
• Gichtarthritis,
  
  
• Tophi,
  
  
• akute infektiöse Arthritis,
  
  
• tuberkulöse Arthritis,
  
  
• Reiter-Syndrom,
  
  
• Schulter-Hand-Syndrom,
  
  
• hypertrophische Osteoarthropatie,
  
  
• neuropathische Arthropathie,
  
  
• Ochronose,
  
  
• Sarkoidose,
  
  
• multiples Myelom,
  
  
• Erythema nodosum,
  
  
• Leukämie oder Lymphome,
  
  
• Agammaglobulinämie.

 

 

Diagnostisch wichtige Krankheitssymptome

 

Gelenkbeteiligungen

 

Am häufigsten (über 40% der Fälle) erfolgt die Erstlokalisation an den PIP- und MCP-Gelenken, die im späteren Verlauf fast immer involviert sind. Charakteristisch ist ferner der Befall der Handgelenke (Erstlokalisation 15%/spätere Beteiligung 85%), der Kniegelenke (15/80%), Sprunggelenke (12/40%), Ellenbogen- und Schultergelenke (je 10/60%). Sehr früh, häufig noch vor den Gelenken im Handbereich, werden auch die Zehengrundgelenke in den Prozess einbezogen, sodass auch bei Patienten ohne Vorfußschmerzen röntgenologisch oft schon die diagnostisch charakteristischen Osteolysen am Metatarsaleköpfchen V nachgewiesen werden. Hüft- (2/25%), Kiefergelenke (4/20%) und HWS (4/60%) stehen in den Anfangsstadien weniger im Vordergrund. Ein ausgeprägter Befall der Fingerend- und Zehengelenke ist ungewöhnlich.

 

 

Extraartikuläre Befunde am Bewegungsapparat

 

Eine Tenosynovialitis der Fingerbeuger und -strecker wird in je 25%, eine Tenosynovialitis sonstiger Sehnen in bis zu 7% beobachtet. Karpaltunnelsyndrome finden sich bei bis zu 60%, Muskelatrophien praktisch bei jedem Patienten.

 

 

Symptomatologie außerhalb des Bewegungsapparates

 

Viszerale Beteiligungen sind, vor allem bei Frühfällen, insgesamt selten. Bei manifesten Formen können sie gelegentlich krankheitsdominant werden. Im Mittelpunkt steht die Vaskulitis, einzelne Organe können wie folgt betroffen werden:

 

• Haut (Ulzera, Nekrosen, Gangrän),
  
  
• Herz (vorwiegend Perikarditis, Endokarditis),
  
  
• Lunge (relativ häufig Pleuritis, seltener interstitielle Lungenfibrose, Rheumaknoten der Lunge, Bronchiolitis),
  
  
• Neuropathie,
  
  
• Befall der Nieren- und Mesenterialgefäße.

 

Weitere extraartikuläre Manifestationen sind Rheumaknoten (ca. 20%), eine Sicca-Symptomatik (ca. 10%), Augensymptome (Episkleritis, Skleritis) und eine heute klinisch seltene Amyloidose.

 

 

Laborwerte

 

• Rheumafaktorennachweis: Am Krankheitsbeginn wird er nur zu etwa 40%, im weiteren Verlauf in bis zu 85% positiv gefunden. Für die Diagnose einer seronegativen RA sind mindestens 3 negative Tests im Zeitraum über 3 Jahre erforderlich.
  
  
• Antikörper gegen cyklisches, citrulliniertes Peptid (CCP-Antikörper): Die Spezifität der CCP-Antikörper für die RA ist deutlich höher als die des Rheumafaktors. Sie liegt bei ca. 98%. Für Früh-Fälle wird ihre Sensitivität ebenfalls höher als die des Rheumafaktors angegeben (ca. 60%).
  
  
• Antinukleäre Antikörper: In Abhängigkeit von der Technik findet man in 20 bis 30% positive Ausfälle in niedrigem Titer.
  
  
• Die BSG ist in der Regel mittel bis stark erhöht. Werte unter 10 mm kommen nur bei weniger als 15% der Kranken vor. Entsprechend positiv ist der Ausfall des CrP (in der Regel über 20 mg/l).
  
  
• Eine Anämie (Hämoglobin von unter 6,5 mmol/l) tritt nach 3-jährigem Krankheitsverlauf in 25%, nach 10-jähriger Krankheitsdauer in 30% auf. Eine Thrombozytose tritt vor allem bei hoher Krankheitsaktivität auf.
  
  
• Gelenkergusszytologie: In Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität werden Leukozytenwerte von etwa 4000 bis 50 000/mm3, ein Rhagozytenanteil der aktiven Fälle von über 35% gefunden (s. Kap. 2.2).

 

 

Differenzialdiagnose

 

Die in Tabelle 2 aufgeführten Symptome können bei RA vorkommen, sind jedoch eher für andere Krankheitsbilder typisch. Sie sollten bei jedem Verdacht einer RA abgefragt oder gesucht werden, im positiven Falle sind die genannten Entitäten auszuschließen.

 

 

Tabelle 2. Differenzialdiagnostisch relevante Symptome

 

Symptom	Mögliche Differenzialdiagnose
Monarthritis oder asymmetrische Oligoarthritis	Psoriasiarthritis - Reaktive Arthritis - periphere Arthritis bei Spondylitis ankylosans - Gelenkinfektion - Kristallarthropathien (Arthritis urica, Chondrokalzinose) - Villonoduläre Synovialitis - Hämarthros - Symptomatische Arthropathien u.a. bei Stoffwechselerkrankungen, Neuropathien, Enteropathien, Endokrinopathien - Arthrosen - Gelenknahe Knochenprozesse
Fingerendgelenksbefall	Psoriasiarthritis - Fingerpolyarthrose - Hypertrophische Ostenarthropathie
Anfallsartige Gelenksymptome (Entwicklung in wenigen Stunden, Dauer bis eine Woche)	Kristallarthropathien - Palindromer Rheumatismus - Hämarthros
Beginn nach Infekten	Reaktive Arthritiden - Rheumatisches Fieber - Gelenkinfektionen
Durchfallsanamnese	Enteropathische Arthritiden (z. B. bei M. Crohn, Colitis ulcerosa) - Reaktive (z. B. Yersinia) Arthritis
Fieber	Kollagenosen - Reaktive Arthritiden - Gelenkinfektionen - Adulter M. Still - Arthritis uica
Hautbeteiligung	Psoriasisarthritis - Kollagenosen - Reaktive und enteropathische Arthritiden - Arthritis bei Sarkoidose - Purpura rheumatica
Schleimhautbeteiligung	Reaktive Arthritiden - Kollagenosen - M. Behcet
Sicca-Symptomatik	Kollagenosen
Augenbeteiligung	Arthritis bei Spondylitis ankylosans - Reaktive Arthritis - M. Behcet
Raynaud-Symptomatik	Kollagenosen
"Atypische" Knoten	Arthritis urica - Arthropathie bei Hyperlipoproteinämien - Fingerpolyarthrose - Fingerknöchelpolster
Ausgeprägte viszerale Beteiligung (u.a. Herz, Lunge, Lymphknoten)	Kollagenosen - Reaktive Arthritiden - Adulter M. Still - M. Behcet - paraneoplastische Arthritis
BSG über 100 mm	Polymyalgia rheumatica - Kollagenosen - Arthritiden bei Paraproteinämien - Gelenkinfektionen - paraneoplastische Arthritis
Leuko,- Thrombozytopenie	Systemischer Lupus erythematodes - Felty-Syndrom - Arthritis bei Leukosen bzw. Koagulopathien
Leukozytose	Infektiöse und reaktive Arthritiden - Adulter M. Still - Arthritis bei Leukosen

 

 

Kriterien der Krankheitsaktivität

 

Es gibt verschiedene unterschiedlich aufwendige Indizes zur Beurteilung der Krankheitsaktivität. In Forschung und Praxis wird am häufigsten der Disease Activity Score (DAS) angewendet [3].

 

 

Literatur

 

Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, Healey LA, Kaplan SR, Liang MH, Luthra HS, Medsger TA Jr, Mitchell DM, Neustadt DH, Pinals RS, Schaller JG, Sharp JT, Wilder RL, Hunder GG (1988) The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 31:315–324
Ropes MW, Bennett EA, Cobb S, Jacox R, Jessar R (1958) Revision of diagnostic criteria for rheumatoid arthritis. Bull Rheum Dis 9:175–176
Prevoo ML, van’t Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, van Riel PL (1995) Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 38:44–48