2.1 Intraartikuläre Injektionen und Punktionen *
von A. Bernau, P. Heeg, G. Rompe, A. Rudolph
* Bei dem nachstehenden Text handelt es sich um den unveränderten Abdruck (mit Einverständnis der Autoren) der Arbeit Bernau A, Heeg P, Rompe G, Rudolph H [8]
Indikation
Kommentar
Intraartikuläre Injektionen und Punktionen setzen eine sorgfältige Indikation voraus, wobei die Wahl des Medikaments und die Wahl der Darreichungsform der Aufklärung und Einwilligung des Patienten bedürfen. Die Behandlung durch parenterale Verabreichung eines Medikamentes erfordert die Aufklärung über Möglichkeiten und Grenzen weniger eingreifender Therapieverfahren (siehe auch Urteil des OLG Frankfurt vom 12. 1. 1983 – 9 U 10/82).
Kontraindikationen
Kommentar
Im Gegensatz zu Gelenkpunktionen, die häufig dringende Behandlungsmaßnahmen darstellen, gehören intraartikuläre Injektionen fast immer zu den mehr oder weniger aufschiebbaren Behandlungsverfahren. Darum kann bei Infektionen, Hautschäden und Hauterkrankungen in der Umgebung der Injektionsstelle eine Indikation für eine intraartikuläre Injektion nicht begründet werden.
Behandlungsraum
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Es genügen allgemeine hygienische Anforderungen an Behandlungsräume als Voraussetzung für aseptisches Arbeiten bei intraartikulären Injektionen und Punktionen.
Es ist also nicht erforderlich, dass die Wände des Raumes gekachelt sind. Auch Vorhänge an den Fenstern und ein Abfluss im Fußboden entsprechen den Voraussetzungen bei regelmäßiger Reinigung und bei Desinfektion der patientennahen Gegenstände und Flächen, am besten mit einem Desinfektionsreiniger.
Nach Kontamination mit erregerhaltigem Material (z. B. anlässlich einer Punktion) ist unverzüglich die Desinfektion der Raumteile und Einrichtungsgegenstände vorzunehmen, die kontaminiert worden sind. Dies hat auch bei „Verdacht“ auf Kontamination zu geschehen. Das Risiko einer Kontamination mit unerwartet nachgewiesenen Erregern wird durch tägliche Reinigung und die regelmäßige Desinfektion der patientennahen Gegenstände und Flächen minimiert.
Zur Erleichterung der Desinfektion und Verhinderung von weitergehender Kontamination wird empfohlen, bereits bei Verdacht auf Gelenkinfektion eine sterile wasserundurchlässige Einmalunterlage zu verwenden, wodurch auch die Entsorgung erheblich vereinfacht wird. Die vom Behandlungspersonal ausgehende Keimstreuung aus den oberen Luftwegen ist am geringsten, wenn nicht gesprochen wird. Deshalb sind Gespräche vor dem Öffnen von Ampullen/Sterilverpackungen bis zur Injektion/Punktion auf das Notwendigste zu beschränken.
Bei Infektionen der Atemwege und regelmäßig bei Gelenkpunktion mit Spritzenwechsel (Dekonnektion) sind Einmalgesichtsmasken zu verwenden, die eine Filterwirkung von mindestens 99% aufweisen.
Vorbereitung des Patienten
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Eine Behaarung ist praktisch nie so dicht, dass sie die Benetzung der Injektions- bzw. Punktionsstelle durch das Desinfektionsmittel behindert, sofern das Desinfektionsmittel nicht nur aus einer Richtung, sondern von allen Seiten herangebracht wird. Gefordert wird eine satte Benetzung. Die Benutzung gefärbter Desinfektionsmittel erleichtert das Erkennen des desinfizierten Bereiches.
Empfohlen werden Hautdesinfektionsmittel, deren Wirksamkeit wissenschaftlich erwiesen ist (z. B. durch Zerfikat der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie).
Das Rasieren der Haare im Injektions- oder Punktionsbereich wird für nicht sinnvoll erachtet, weil es dabei zu Hautverletzungen kommen kann, die eine Infektion begünstigen. Empfohlen wird deshalb bei störender Behaarung das Kürzen der Haare mit einer Schere und anschließendes Entfernen (z. B. mit einem feuchten Tupfer oder einem Pflaster).
Arzt und Assistenzpersonal
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Es soll Kleidung getragen werden, „von der keine Infektionsgefahr ausgeht“. Eine Gefährdung ist vor allem bei Schutzkleidung gegeben, die (z. B. durch weite Ärmel) mit dem Patienten in Kontakt kommen kann. Es ist zu empfehlen, solche Kittel vor einer Injektion oder Punktion abzulegen und statt dessen bei Kontaminationsgefährdung des Arztes (z. B. im Rahmen einer Punktion) zweckmäßige Schutzkleidung (Schürze) anzulegen. Die bei Gelenkpunktion obligat zu verwendenden sterilen Handschuhe schützen gleichzeitig den Arzt vor Kontamination. Auch die in der Handhabung weniger befriedigenden Folienhandschuhe entsprechen den hygienischen Anforderungen.
Vorbereitung der Injektion
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Die Verwendung von sterilen Einmalkanülen und sterilen Einmalspritzen wird gefordert, auch wenn diese nicht gesondert abrechnungsfähig sind. Es ist darauf zu achten, dass diese – ebenso wie die anderen verwendeten Materialien, das gilt insbesondere auch für die Tupfer bei Wischdesinfektionen – einem dem Stande der Technik entsprechenden, regelmäßig überprüften Sterilisationsprozess unterworfen wurden. Der Nachweis der Keimfreiheit unmittelbar vor Verwendung der Materialien lässt sich nicht fordern.
Eine erneute Kontamination muss verhindert werden. Deshalb soll die Öffnung der Ampullen und der steril verpackten Instrumente unmittelbar vor der Injektion erfolgen (siehe auch Urteil des BGH vom 3. 11. 1981; VI ZR 119/80).
Eine Stichinzision vor intraartikulären Injektionen ist abzulehnen. Bei Punktionen wäre nur dann ein Vorteil der Stichinzision zu erwarten, wenn die so gesetzte Hautwunde schneller heilen würde als der Stichkanal.
Auch bei Verwendung kleinster Injektionsnadeln sind Entstehung und Verlagerung von Hautstanzzylindern nach neueren Untersuchungen praktisch nicht vermeidbar.
Die Deponierung des Hautstanzzylinders in das Subkutangewebe wurde kontrovers beurteilt. Dadurch kann die Verlagerung von Gewebspartikeln in das Gelenk nicht sicher verhütet werden; verschiedentlich wurden auch Unverträglichkeitserscheinungen beobachtet.
Nach der Injektion
Kommentar
Wesentliche Funktion des Wundschnellverbandes ist es, die Kleidung vor Verunreinigung zu schützen.
Nach der intraartikulären Injektion oder Punktion soll der behandelnde Arzt dem Patienten mitteilen, wie dieser den Behandler bei eventuellen Komplikationen (vor allem an Wochenenden) erreichen kann, oder an wen er sich bei dessen Verhinderung wenden soll. Denn die frühestmögliche Erfassung einer Komplikation nach intraartikulärer Injektion oder Punktion ist für Behandlung und Behandlungsergebnis der Komplikation entscheidend.
Die Empfehlungen wurden erarbeitet im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und dem Berufsverband der Ärzte für Orthopädie sowie in Abstimmung mit dem Arbeitskreis für Krankenhaushygiene.
Literatur
