1.4 Allgemeine Labordiagnostik
von E. Genth
Labormedizinische Untersuchungsergebnisse sind wichtige Bausteine in der Diagnose entzündlicher und metabolischer rheumatischer Erkrankungen. Schwerpunkte dieser Diagnostik sind
Die labormedizinische Diagnostik rheumatischer Erkrankungen orientiert sich an klinischen Leitsymptomen und Befundkonstellationen. Der diagnostische Wert der Untersuchungsergebnisse wird beurteilt an ihrer Sensitivität, Spezifität sowie an ihrem prädiktiven Wert. Die Interpretation der Resultate muss immer im Kontext mit klinischen und anderen Befunden erfolgen.
Nosologische Diagnostik
Für die nosologische Zuordnung rheumatischer Krankheitsbilder sind vor allem solche Laborparameter von Bedeutung, die mit der Ätiologie oder Pathogenese der Erkrankung in Beziehung stehen. Dem Nachweis von Infektionen, Autoimmunreaktionen (Autoantikörpern), immungenetischen Dispositionsfaktoren (HLA-B27), Kristallen und krankheitstypischen metabolischen oder endokrinologischen Störungen kommt hier eine besondere Bedeutung zu.
Nachweis auslösender Infektionen
Zur labormedizinischen Diagnostik entzündlich-rheumatischer Erkrankungen im Zusammenhang mit einer Infektion mit Bakterien, Viren, Pilzen oder Protozoen stehen der direkte (kulturelle) oder mikroskopische Erregernachweis, Nachweisverfahren von Erregerbestandteilen (Antigene, DNS) und der Nachweis einer Immunreaktion gegen bestimmte Infektionserreger (Antikörper) zur Verfügung. Hinweise für eine infektionsbedingte Genese einer Arthritis sind vorausgegangene Infektionen (Nasen-Rachen-Bereich, Magen-Darm-Trakt, Urogenitaltrakt) oder Expositionen, Allgemeinsymptome (Fieber u. a.), typische extraartikuläre Symptome einer Infektionskrankheit (z. B. Erythema chronicum migrans) und infektionsverdächtige Lokalsymptome (z. B. akute Monarthritis u. a.).
Bei klinischem Verdacht auf eine infektiöse Gelenkerkrankung ist der direkte Erregernachweis im Gelenkpunktat oder Biopsiematerial mit mikrobiologischen Methoden (Kultur, mikroskopisch) entscheidend (aerobe und anaerobe Kultur, rascher Transport in Transportmedium). Hohe Leukozytenzahlen in der Synovialflüssigkeit (über 50 000/ll) sind auf eine bakterielle Infektion hin verdächtig.
Die labormedizinische Diagnostik postinfektiöser arthritischer Syndrome (reaktive Arthritis bzw. Reiter-Syndrom, akutes rheumatisches Fieber, Lyme-Borreliose, Brucellose) ist in Tabelle 1 dargestellt. Erregernachweisverfahren (Kultur, Antigennachweis) und serologischer Nachweis einer vorausgegangenen Infektion sind von Bedeutung. Zum Zeitpunkt des Auftretens der Folgekrankheit (Arthritis u. a.) ist der Erregernachweis am Infektionsort nicht mehr regelmäßig positiv. Der serologische Infektionsnachweis gelingt zuverlässig meist nur wenige Wochen nach dem Auftreten der Arthritis. „Falsch positive“ Ergebnisse aufgrund von Durchseuchungstitern (Salmonellen, Chlamydia trachomatis, Borrelia burgdorferi) sind nicht selten.
Rheumatische Manifestionen bei Virusinfekten sind meist milde und passager. Der Nachweis von IgM-Antikörpern gegen Hepatitis-B-Viren, Parvovirus B19, Rötelnviren u. a. ist diagnostisch wesentlich.
Autoantikörperdiagnostik
Der Nachweis von Autoantikörpern ist vor allem für die Diagnostik systemischer entzündlich-rheumatischer Erkrankungen wichtig. Autoantikörper sind mit zahlreichen klinisch definierten Krankheitsbildern eng assoziiert und teilweise Bestandteil diagnostischer Kriterienkataloge (rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom). Der Nachweis von Rheumafaktoren (Anti-IgG-Fc-Antikörper) ist wichtig, aber nicht spezifisch für die Diagnose der rheumatoiden Arthritis (ca. 80% positiv) (s. Kap. 3.1). Sehr spezifisch ist der Nachweis von Antikörpern gegen zyklisches, citrulliniertes Peptid mittels ELISA; die Sensitivität für die rheumatoide Arthritis beträgt bis zu 80%, bei rheumafaktornegativen Fällen ca. 40% (Spezifität über 98%). Einzelne Autoantikörper sind Marker typischer klinischer Syndrome. Eine Übersicht über diagnostisch wichtige Autoantikörper gibt Tabelle 2.
Immungenetische Merkmale (z. B. HLA-Antigene) sind Risikoindikatoren (Dispositionsmerkmale) zahlreicher entzündlich-rheumatischer Erkrankungen. Für die Diagnostik eignet sich nur die Untersuchung von HLA-B27, das bei der ankylosierenden Spondylitis in über 95% der Patienten nachzuweisen ist. Der negative Befund bei einem Patienten mit Kreuzschmerzen schließt diese Erkrankung mit großer Wahrscheinlichkeit aus. Positive Befunde sind nur im Kontext typischer klinischer Symptome, z. B. einer ankylosierenden Spondylitis, einer reaktiven Arthritis oder eines Reiter-Syndroms, zu verwerten.
Die Untersuchung wird mit dem Mikrozytotoxizitätstest an isolierten Lymphozyten aus dem Blut oder molekulargenetisch mittels PCR-Technik oder Flowzytometrie durchgeführt.
Diagnostik von Kristallarthropathien
Der Nachweis von Kristallen in Gelenkflüssigkeiten und im Gewebe wird vor allem mit polarisationsoptischen Methoden (unter Zuhilfenahme eines Rotkompensators) durchgeführt. Jeder Gelenkerguss unklarer Ätiologie sollte auf Kristalle untersucht werden. Sorgfältige Durchführung (Vermeidung von Verunreinigungen) und Erfahrung in der Identifizierung von Kristallen sind Voraussetzung. Weiterführende labormedizinische Untersuchungen zur Erkennung zugrunde liegender Stoffwechselstörungen sind oft notwendig. Einen Überblick gibt Tabelle 3.
Die labormedizinische Entzündungsdiagnostik im Blut erfolgt mit der Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit als globalem Maß und der Messung der Konzentration von Akute-Phase-Proteinen, insbesondere des C-reaktiven Proteins, und der Immunglobuline. Das C-reaktive Protein ist wegen seiner Sensitivität und prozessangepassten Kinetik (Reaktionszeit 6 bis 12 Stunden, kurze Halbwertszeit) am geeignetesten, Ausmaß und Verlauf der Entzündungsaktivität im Blut wiederzugeben. Immunglobuline, insbesondere IgG, sind bei vielen systemischen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen erhöht und ebenfalls ein Gradmesser der Krankheitsaktivität. Entzündungsbedingte Änderungen der Zellzahl von Blutbestandteilen sind für die Diagnostik von untergeordneter Bedeutung (Thrombozytose, Anämie, Leukozytose).
Die Diagnostik entzündlicher Veränderungen in der Synovialflüssigkeit umfasst die Leukozytenzahl, insbesondere den Granulozytenanteil, den Gesamteiweißgehalt und evtl. die Bestimmung der Aktivität zytoplasmatischer (z. B. LDH) oder lysosomaler (z. B. saure Phosphatase) Enzyme.
Verminderungen der Aktivität des Komplementsystems (hämolytische Gesamtaktivität im Blut), der Konzentration einzelner Komplementkomponenten (C3c und C4) und der Konzentration ihrer Aktivierungsprodukte (C3d und C4d) sind für die Beurteilung der Krankheitsaktivität beim systemischen Lupus erythematodes und einzelnen Vaskulitisformen wesentlich.
Labormedizinische Diagnostik von Organmanifestationen
Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen kann es im Rahmen extralokomotorischer Manifestationen zu einer Vielzahl von Schäden und Funktionseinschränkungen an Organsystemen kommen. Von Bedeutung sind insbesondere labormedizinische Parameter der Niere (Kreatinin, Urinstatus), der Leber (SGPT, cholestaseanzeigende Enzyme u. a.), der Skelettmuskulatur (Kreatinkinase, Myoglobin), des Knochens (alkalische Phosphatase u. a.) und des Blutes (Leukozytopenie, Anämie, Thrombozytopenie).
Literatur
