von W. H. Jäckel, W. R. Beyer, U. Droste, M. Engel, E. Genth, H.-G. Pott, K. Schmidt

 

 

Der vorliegende Beitrag basiert auf dem „Memorandum zur Lage und Entwicklung der Rehabilitation bei Rheumakranken“ [3], das von der Kommission „Rehabilitation“ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie erstellt und vom Vorstand der Gesellschaft akzeptiert wurde.
Rehabilitation bei rheumatischen Krankheiten

 

 

Definition

 

Im komplexen Zusammenspiel der verschiedenen Komponenten des Bewegungssystems bewirken generalisierte oder lokalisierte Störungen oder Schäden durch rheumatische Krankheiten vielfältige Beeinträchtigungen der körperlichen, seelischen und sozialen Funktionen in Alltag, Beruf und Freizeit.

 

Die rheumatologische Rehabilitation ist ein den Rheumakranken lebenslang begleitender Prozess der Anpassung an den wechselhaften Verlauf der Grundkrankheit, gepaart mit Maßnahmen zur sekundären und tertiären Prävention, dessen Intensität und Schwerpunkte analog zum Krankheitsverlauf ständig wechseln können. Der chronische, oft schubweise oder kontinuierlich-progrediente Verlauf der entzündlich-rheumatischen und degenerativen Krankheiten des Bewegungssystems bedingt für die rheumatologische Rehabilitation eine besondere Flexibilität der jeweils notwendigen Zielsetzungen und Maßnahmen. Daher ist eine langfristig planbare Rehabilitation von einem krankheitsbedingten Status quo auf ein neues, stabiles Gleichgewicht nur in Ausnahmefällen möglich. Hinzu kommt, dass nicht nur die vom rheumatischen Krankheitsprozess unmittelbar betroffenen Abschnitte des Bewegungssystems, sondern – reflektorisch oder mechanisch – auch gesunde Abschnitte in ihrer Funktion gestört oder geschädigt werden.

 

 

Indikation

 

Eine Indikation zur rheumatologischen Rehabilitation besteht

• bei allen rheumatischen Krankheiten mit Ausnahme weniger, unter der Therapie rückbildungsfähiger Krankheitsbilder,
  
  
• wenn gleichzeitig Einschränkungen der Aktivitäten und/oder der Partizipation (Teilhabe) bestehen oder drohen.

 

Die Indikation zur rheumatologischen Rehabilitation ist zuerst an der individuellen Rehabilitationsbedürftigkeit zu orientieren. Diese ist gegeben bei

• Beeinträchtigungen der Strukturen oder Funktionen infolge des rheumatischen Krankheitsprozesses (z. B. Fehlstellungen, Muskelinsuffizienzen, gestörte Innervation),
  
  
• deutlicher Minderung von Kraft, Ausdauer und/oder Koordination,
  
  
• leistungsbeeinträchtigenden chronischen Schmerzzuständen,
  
  
• Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit, der Beschäftigung und der sozialen Integration.

 

Die Einschätzung der individuellen Rehabilitationsbedürftigkeit muss sich stets an diesen Kriterien orientieren und nicht am festgestellten Grad der Behinderung (GdB) oder an der jeweiligen Pflegestufe.

 

Die Indikation zur rheumatologischen Rehabilitation ist außerdem abhängig von der Rehabilitationsfähigkeit, die immer dann gegeben ist, wenn

• die notwendige Motivation, Kooperationsfähigkeit und Belastbarkeit (körperlich, psychosozial) für die notwendigen Interventionen gegeben sind,
  
  
• Aussichten auf einen Rehabilitationserfolg bestehen, d. h. realistische Rehabilitationsziele erreicht werden können.

 

In einem Positionspapier hat die Kommission Rehabilitation der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie die Indikationen zur Rehabilitation bei Patienten mit rheumatischen Krankheiten weiter konkretisiert:

 

1. „Frühfälle“ (Diagnose einer rheumatischen Krankheit und/oder drohende Funktionseinschränkung und/oder drohende Chronifizierung)Behandlungsschwerpunkte:

• Information, Schulung, Training durch Team;

 

2. Patienten mit körperlichen Funktionseinschränkungen
Behandlungsschwerpunkte:

• Information, Schulung, Training durch Team,
  
  
• problemorientiertes Funktionstraining,
  
  
• Training von Kraft und Ausdauer sowie Koordination
  und Propriozeption;

 

3. Patienten mit psychosozialen Belastungen
Behandlungsschwerpunkte:

• Information, Schulung, Training durch Team,
  
  
• Entspannungstechniken, psychologische Interventionen,
  
  
• Schmerzbewältigungsstrategien, Coping-Strategien,
  
  
• Partnergespräche,
  
  
• Arbeitsplatzanalyse, Berufsberatung.

 

 

Zielsetzung

 

Die medizinische Rehabilitation hat das Ziel, „die Einwirkungen jener Bedingungen, die zu Einschränkungen und Benachteiligungen führen, abzuschwächen und die eingeschränkten und benachteiligten Personen zu befähigen, soziale Integration zu erreichen“ (Definition der WHO zum Rehabilitationsbegriff).

 

Für die rheumatologische Rehabilitation bedeutet dies, ihre Leistungen zu orientieren an

• Beeinträchtigungen der Strukturen und/oder Funktionen,
  
  
• Einschränkungen der Aktivitäten,
  
  
• Einschränkungen der Partizipation.

 

und dabei Beruf und Alltag des Rheumakranken einzubeziehen.

 

Prinzipiell besteht kein qualitativer oder quantitativer Unterschied zwischen den Rehabilitationsleistungen der Rentenversicherungsträger und der Krankenkassen. Der Unterschied liegt ausschließlich im versicherten Personenkreis und damit in den unterschiedlichen globalen Zielen des jeweiligen Kostenträgers:

• berufliche Wiedereingliederung (Rentenversicherung),
  
  
• allgemeine Wiedereingliederung und Vermeidung von Pflegebedürftigkeit (Krankenversicherung).

 

Rheumatologische Rehabilitation muss definierte (sozial-)medizinische Ziele haben, die sich an den körperlichen und psychischen Schäden und den daraus resultierenden Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen orientieren. Eine alleinige Orientierung der rheumatologischen Rehabilitation an der Wiederherstellung oder Besserung der Erwerbsfähigkeit oder an einer Verbesserung der Pflegekategorie ist jedoch aus ärztlicher Sicht nicht vertretbar. Gemeinsam mit den Patienten sind von einem Arzt mit rheumatologischer und sozialmedizinischer Kompetenz (Hausarzt, Facharzt, MDK, sozialärztlicher Dienst) vielmehr individuelle Rehabilitationsziele anzugeben.

 

Im individuellen Rehabilitationsplan chronischer rheumatischer Krankheiten gilt es, realistische Rehabilitationsziele zu formulieren:

• Minderung der Krankheitsaktivität und der Progredienz (Sekundärprävention);
  
  
• Linderung und Bewältigung beeinträchtigender, chronischer Schmerzzustände;
  
  
• Beseitigung oder Begrenzung von Funktionseinschränkungen und Funktionsverlusten am Bewegungssystem;
  
  
• Beseitigung, Begrenzung oder Kompensation von Aktivitätseinschränkungen;
  
  
• Förderung einer adaptiven Einstellung zur jeweiligen rheumatischen Krankheit;
  
  
• Identifikation und Bewältigung von Belastungen und Anforderungen im privaten, beruflichen und sozialen Umfeld.

 

Aus diesen Rehabilitationszielen folgen die besonderen Interventionsziele in der rheumatologischen Rehabilitation:

• Normalisierung oder Kompensation motorischer Funktionen,
  
  
• Mobilisation/Stabilisation von Gelenken und Wirbelsäule,
  
  
• Verbesserung von Kraft, Ausdauer und/oder Koordination,
  
  
• Verbesserung der Mobilität,
  
  
• Schmerzbefreiung, Schmerzreduktion oder Schmerzbewältigung bei chronischen Schmerzen,
  
  
• Verhinderung sekundärer Schäden an den nicht primär betroffenen Abschnitten des Bewegungssystems,
  
  
• Erlernen von Kompensationsstrategien,
  
  
• Verordnung, Anpassung und Nutzung von Hilfsmitteln und Orthesen,
  
  
• Patientenschulung (Krankheitsinformation und Einüben krankheits- und ggf. behinderungsgerechten Verhaltens),
  
  
• Motivation und Training eigenständiger Sekundärprävention,
  
  
• Anleitung zu geeigneten sportlichen oder Freizeitaktivitäten.

 

 

Besonderheiten

 

Rheumatische Krankheiten haben einen phasenweise wechselnden, chronischen Verlauf, fast ausnahmslos mit Systemcharakter. Daher weist die rheumatologische Rehabilitation gegenüber der Rehabilitation bei vielen anderen Krankheiten einige wichtige Besonderheiten auf:

• Rheumatologische Rehabilitation ist in der Regel lebenslang begleitend, wobei die Priorität von Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen wechseln kann.
  
  
• Es gibt Fälle von Remissionen ohne gravierende funktionelle Defizite, bei denen eine Rehabilitation nicht erforderlich ist.
  
  
• Es gibt klinisch nicht mehr aktive Krankheitsbilder mit persistierenden Defekten und funktionellen Defiziten. Hier ist Rehabilitation zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit in Alltag und Beruf notwendig, auch wenn die Krankheit selbst nicht mehr aktiv ist.
  
  
• Die Grenzen zwischen Akutbehandlung und Rehabilitation rheumatischer Krankheiten sind grundsätzlich fließend.
  
  
• Die für die Therapie rheumatischer Krankheiten und für die Rehabilitation dieser Patienten erforderliche Fachkompetenz ist in einigen Regionen zur Zeit nur an spezialisierten Rehabilitationskliniken vorhanden.

 

 

Organisationsformen und Zugangswege zur medizinischen Rehabilitation

 

Medizinische Leistungen der Rehabilitation werden überwiegend in Form von stationären, zunehmend aber auch ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen oder als Anschlussheilbehandlungen durchgeführt. Die Zuständigkeit für Rehabilitationsmaßnahmen bei Erwerbstätigen liegt bei der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 15 SGB VI). Vor dem 15. Lebensjahr und nach dem Erwerbsleben ist überwiegend die Krankenversicherung (§ 40 SGB V) als Kostenträger zuständig.

 

Im Gegensatz zur Krankenhausbehandlung, die durch Einweisung des behandelnden Arztes erfolgt, geschieht der Zugang zu Leistungen der Rehabilition auf Antrag. Die Rentenversicherung prüft die persönlichen (§ 10 SGB VI) und versicherungsrechtlichen (§ 11 SGB VI) Voraussetzungen für Leistungen der Rehabilitation. Die persönlichen Voraussetzungen sind erfüllt, wenn die Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und wenn voraussichtlich durch die Leistungen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann oder bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann. Die Krankenkasse kann stationäre Rehabilitationsmaßnahmen bewilligen, wenn ambulante Maßnahmen zur Behandlung einer Krankheit nicht ausreichen (§ 40 SGB V).

 

Die Initiative zum Antrag auf medizinische Leistungen der Rehabilitation erfolgt in der Regel aufgrund der Selbsteinschätzung des Patienten und der Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit durch die behandelnden Ärzte und ggf. die Betriebsärzte. Das Problem der Überinanspruchnahme von Rehabilitationsmaßnahmen durch inadäquate Wünsche und Selbsteinschätzungen der Patienten und nicht problemgerechte Beurteilung durch die behandelnden Ärzte wird häufig diskutiert (vgl. z. B. [2]). Zumindest bei den entzündlich-rheumatischen Krankheiten gibt es deutliche Hinweise auf eine Unterinanspruchnahme von Rehabilitationsleistungen: Bei der rheumatoiden Arthritis liegt die Inanspruchnahme von Leistungen über die Rentenversicherung bei etwa 1% der Prävalenz der Erkrankung in der Bevölkerung, und nach den Daten der Kerndokumentation nahmen lediglich 12% der in den regionalen Rheumazentren behandelten Patienten im Jahr 2001 eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch. Einer der Gründe von Unterinanspruchnahme von Rehabilitationsleistungen kann in der Sorge um den eigenen Arbeitsplatz gesehen werden: Von Versicherten mit „subjektiv gefährdeter Erwerbsfähigkeit“, die keinen Antrag auf Rehabilitation stellten, berichten 41% der befragten BfA-Versicherten und 53% der LVA-Versicherten, dass „arbeitsplatzbezogene Gründe“ (z. B. „Rehabilitation gefährdet meinen Arbeitsplatz“) für die Nichtbeantragung verantwortlich seien [7].

 

Bei längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen einer Krankheit bzw. bei erheblich gefährdeter oder geminderter Erwerbsfähigkeit kann der medizinische Dienst der Krankenkassen eine Rehabilitationsmaßnahme initiieren (§ 51 SGB V). Die Pflegekassen können bei den zuständigen Kostenträgern darauf hinwirken, Rehabilitationsmaßnahmen einzuleiten, wenn dadurch Pflegebedürftigkeit vermieden werden kann oder nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit diese überwunden, gemindert oder eine Verschlechterung verhindert werden kann („Reha vor Pflege“; § 5 SGB XI). Wird ein Antrag auf Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente eingereicht, kann der ärztliche Dienst der Rentenversicherung unter dem Aspekt „Reha vor Rente“ eine Rehabilitationsmaßnahme einleiten.

 

Auf der Basis des Patientenantrags, der angeforderten oder vorhandenen ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen sowie der Untersuchung durch einen ärztlichen Gutachter, welche eine sozialmedizinische Stellungnahme enthält, wird über den Antrag entschieden. Die Praxis der Begutachtung des Rehabilitationsantrages unterscheidet sich zwischen den Rentenversicherungsträgern. Während ein Rentenversicherungsträger vorwiegend durch freie Gutachter begutachten lässt, haben einzelne Landesversicherungsanstalten zur Begutachtung ärztliche Untersuchungsstellen und einen zentralen ärztlichen Dienst eingerichtet. Ein weiteres Modell besteht darin, dass der behandelnde Hausarzt einen erweiterten Befundbericht in Form eines Gutachtens erstellt, welches durch einen Prüfarzt abschließend bewertet wird.

 

Das ärztliche Gutachten sollte eine differenzierte Angabe der Rehabilitationsziele und eine Einschätzung der Rehabilitationsprognose enthalten. Zur Qualität der ärztlichen Begutachtung unter rehabilitationsrelevanten Gesichtspunkten besteht noch erheblicher Forschungsbedarf. Die Begutachtung erfolgt nur ausnahmsweise durch fach- oder schwerpunktspezifische Gutachter.

 

Stationäre Rehabilitation. Stationäre Rehabilitationsleistungen bei Krankheiten des Bewegungssystems werden von mehr als 400 Rehabilitationskliniken in Deutschland angeboten. Im Jahre 2005 wurden für die Versicherten der gesetzlichen Rentenversicherung insgesamt 700 757 Anträge auf Rehabilitationsmaßnahmen bewilligt. Die „Krankheiten der Bewegungsorgane“ stellen dabei mit etwa 35% die mit Abstand größte Indikationsgruppe. Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen erfolgen zu über 90% unter stationären Bedingungen. Eine direkte Kooperation zwischen niedergelassenen Ärzten und Rehabilitationskliniken besteht in der Regel nicht. Die Zuweisung zur Rehabilitationseinrichtung erfolgt durch den Kostenträger überwiegend wohnortorientiert und nicht immer den Wünschen der behandelnden Ärzte und der Patienten entsprechend.

 

Für rheumakranke Kinder und Jugendliche besteht eine überregional strukturierte, stationäre pädiatrisch-rheumatologische Schwerpunktversorgung durch wenige Fachkliniken oder Fachabteilungen.

 

Ambulante Rehabilitation. Derzeit entstehen in der Bundesrepublik Deutschland zahlreiche ambulante Rehabilitationseinrichtungen, die teilweise Verträge mit den Kostenträgern abgeschlossen haben. Die bisher vorliegenden wissenschaftlichen Ergebnisse zur ambulanten Rehabilitation belegen, dass Patienten, die für eine ambulante Rehabilitation geeignet und zu einer ambulanten Maßnahme bereit sind, davon in ähnlicher Weise profitieren, wie von einer stationären und auch ähnlich zufrieden sind [1].

 

Anschlussheilbehandlungen. Anschlussheilbehandlungen (Anschlussrehabilitationsmaßnahmen) werden in der Regel von den behandelnden Krankenhausärzten eingeleitet. Das beantragende Krankenhaus wählt die für den Patienten aus ihrer Sicht geeignete AHB-Klinik aus. Bei einigen Kostenträgern erfolgt die Verteilung der Anschlussheilbehandlungen durch einen zentralen Dienst. Im Allgemeinen werden Anschlussheilverfahren nach vorausgehenden Operationen oder akuten Ereignissen (Herzinfarkt, Schlaganfall etc.) durchgeführt. Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wird dies nur selten in Anspruch genommen.

 

Empfehlungen. Die Kommission gibt die folgenden Empfehlungen für den Zugang zur Rehabilitation chronisch Rheumakranker:

• Der Patient sollte durch krankheitsspezifische Schulung und Information frühzeitig auf Möglichkeiten und Nutzen der Rehabilitation und auf Zugangswege zu ihren Leistungen hingewiesen werden.
  
  
• Auf der Basis einer besseren Kenntnis über die spezifischen Inhalte und Möglichkeiten der Rehabilitation sollte der behandelnde Arzt rehabilitative Maßnahmen frühzeitig veranlassen.
  
  
• Der Zugang zu Rehabilitationsmaßnahmen muss bedarfs- und prognoseorientiert verbessert und sozial gerechter gestaltet werden. Hierzu sind Modelluntersuchungen auf der Grundlage von Daten der Krankenkassen (z. B. Diagnosen bestimmter chronischer rheumatischer Erkrankungen in Verbindung mit Arbeitsunfähigkeitszeiten) und die Entwicklung und Anwendung geeigneter Instrumente und Verfahren erforderlich. Der Komission erscheint eine frühzeitige rehabilitationsspezifische Diagnostik – bereits zum Zeitpunkt der Antragstellung oder Begutachtung unter Einbeziehung der Einschränkungen der Aktivitäten und/oder der Partizipation sowie die Definition individueller Rehabilitationsziele sinnvoll und erfolgversprechend.
  
  
• Bei der Rehabilitation von Rheumakranken (ambulant, teilstationär und stationär) ist ein direkter Zugang über qualifizierte Fach- oder Schwerpunktärzte mit besonderen Kenntnissen in der Rehabilitation nach Art eines Anschlussheilverfahrens erforderlich. Dabei sollte der behandelnde Arzt den Patienten einer Rehaeinrichtung seiner Wahl zuweisen können.
  
  
• Falls die jetzige Praxis der Begutachtung beibehalten wird, bedarf sie dringend der Qualitätsprüfung und -sicherung. Die qualifizierte Prüfung der Voraussetzungen, die Beschreibung der Rehabilitationsziele und der -prognose sind wichtige Faktoren bei der Zuweisung und damit für den Erfolg der Rehabilitationsmaßnahme. Der den Rehabilitationsantrag initiierende oder unterstützende Primärarzt sollte nicht der Gutachter sein.
  
  
• Die Kommission sieht in der Regeldauer der Rehabilitationsmaßnahmen von 3 Wochen und in dem Intervall zwischen den Rehabilitationsmaßnahmen von 4 Jahren erhebliche Gefahren für die Qualität der Rehabilitation bei Rheumakranken. Aus Sicht der Kommission sollte sich die Aufenthaltsdauer in den Rehabilitationskliniken an dem individuellen Rehabilitationsbedarf und an der Rehaprognose orientieren. Die allgemeine Begrenzung auf 3 Wochen wird den Bedürfnissen vieler Patienten mit ausgedehnten körperlichen Fähigkeitsstörungen und deutlichen psychosozialen Beeinträchtigungen aber sicher nicht gerecht [9].
  
  
• Unter dem Gesichtspunkt einer möglichst wohnortnahen und kontinuierlichen Rehabilitation sind qualitativ und quantitativ ausreichende ambulante Rehabilitationseinrichtungen zu fordern, die in das fachspezifische regionale Versorgungsnetz integriert werden müssen. Die Anbindung solcher ambulanter und teilstationärer Einrichtungen an Rehabilitationskliniken, insbesondere in Ballungszentren, ist wünschenswert.
  
  
• Zur Zeit sind noch keine einheitlichen Leitlinien für eine differenzielle Indikation zur ambulanten oder stationären Rehabilitation erarbeitet. Hierbei sind patientenseitige Indikatoren (z. B. Alter, Diagnose, Komorbidität, Mobilität, Motivation, soziale Integration) ebenso zu berücksichtigen wie „logistische“ Gesichtspunkte (z. B. Entfernung zwischen Wohnort und ambulantem Rehabilitationszentrum, Verkehrsanbindung). Die Entscheidung für eine stationäre oder ambulante wohnortferne oder wohnortnahe Rehabilitation ist sowohl abhängig von den regionalen Angeboten als auch von den individuellen Bedürfnissen des Rheumakranken.
  
  
• Die an die stationäre Rehabilitation gestellten Qualitätsanforderungen müssen auch von den ambulanten Rehabilitationseinrichtungen erfüllt werden. Insbesondere muss auch dort ein interdisziplinäres Rehabilitationsteam zur Verfügung stehen. Zentren, in denen unter ärztlicher Supervision lediglich eine intensive Physiotherapie durchgeführt wird, genügen diesen Anforderungen nicht. Unter medizinischen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten ist es sinnvoll, dass die bestehenden rheumatologischen Rehabilitationskliniken ein differenziertes Leistungsangebot entwickeln. Sie können überregional die stationäre Rehabilitation durchführen und gleichzeitig mit demselben Personal und derselben diagnostischen und therapeutischen Ausstattung die regionale ambulante Rehabilitation, ggf. einschließlich rheumatologischer Akutversorgung, anbieten.
  
  
• Durch die Besonderheiten ortsgebundener Heilmittel hat die rheumatologische Rehabilitation an Kur- und Badeorten weiterhin eine Berechtigung. Allerdings darf sich die Therapie nicht auf die Anwendung des ortsgebundenen Heilmittels beschränken. Sie muss den Anforderungen der Qualitätssicherung für die Rehabilitation genügen.
  
  
• Die Kommission befürwortet eine verstärkte Inanspruchnahme qualifizierter Rehabilitationskliniken für Anschlussheilbehandlungen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Die direkte Zusammenarbeit zwischen Akutkrankenhäusern (insbesondere operativen Abteilungen) und Rehakliniken sollte intensiviert und organisatorisch verbessert werden. Dabei sollten medizinische Gesichtspunkte gegenüber Kostenzuständigkeitsaspekten vorrangig behandelt werden.
  
  
• Regionale und überregionale Bedarfspläne für die Rehabilitation bei Rheumakranken fehlen bisher weitgehend. Für die 3 genannten Systeme der Rehabilitation (ambulant/teilstationär, stationär, AHB) sollten auf der Basis der Ergebnisse von epidemiologischen Untersuchungen und Experteneinschätzungen zur Definition des Rehabilitationsbedarfs in der Bevölkerung („health care needs assessment“) adäquate Strukturen vorgehalten werden.
  
  
• Die Rehabilitation muss in die neu entstehenden Disease-management-Programme integriert werden. Hierzu ist es erforderlich, die Schnittstellen zwischen der Akutversorgung und der Rehabilitation zu definieren.

 

 

Rehabilitationsprozess

 

Die Mehrschichtigkeit rheumatischer Krankheitsprozesse bedingt einerseits eine ganzheitliche Diagnostik, Therapie und interdisziplinäre Rehabilitation mit individuell auf die jeweilige Behinderung in ihren 3 Dimensionen (körperliche Schädigung, Fähigkeitsstörung und soziale Beeinträchtigung) abgestimmten Leistungen, andererseits eine ergebnisorientierte Erfolgskontrolle und Qualitätssicherung.

 

Diesen Forderungen wird nur ein umfassendes Leistungsangebot gerecht, aus dem für den Patienten die jeweils notwendigen Leistungen individuell ausgewählt werden. Bei dieser Auswahl von Rehabilitationsleistungen und -techniken zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit sind bedeutsam

• die Art der rheumatischen Krankheit, einschließlich Prozessaktivität, Progredienz und Prognose,
  
  
• die Komplexität der Aktivitätseinschränkungen,
  
  
• der psychosoziale Hintergrund.

 

 

Anforderungen an die Rehabilitation

 

Diagnostik. Die umfassende und gezielte Diagnostik ist die Grundlage jeder therapeutischen und rehabilitativen Leistung. Schwerpunkt der Diagnostik in der rheumatologischen Rehabilitation bilden solche Maßnahmen, die dazu dienen,

• funktionelle Einschränkungen und Fähigkeitsstörungen zu erfassen und zu quantifizieren,
  
  
• Beeinträchtigungen der Partizipation zu beschreiben,
  
  
• die Rehabilitationsbedürftigkeit festzulegen,
  
  
• die Rehabilitationsfähigkeit zu beurteilen.

 

Mit der Diagnostik vor der Rehabilitation sind Ausmaß und Schweregrad des gesundheitlichen Schadens zu erfassen und durch erste Funktionsuntersuchungen zu ergänzen. Die Ergebnisse dieser Diagnostik sind der Rehabilitationseinrichtung mitzuteilen, bei bildgebenden Verfahren einschließlich der Bilddokumentation.

 

Die Diagnostik in der Rehabilitation dient der Beschreibung der körperlichen, psychischen und sozialen Fähigkeiten und Beeinträchtigungen des Patienten als Grundlage für

• den individuellen Rehabilitationsplan,
  
  
• die Fortschreibung der Therapie in der Rehabilitation,
  
  
• die Beurteilung des Rehabilitationsergebnisses,
  
  
• die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung.

 

Die klinischen und apparativen Methoden der rheumatologischen Diagnostik in der Rehabilitation umfassen

• den allgemeinen klinischen Status,
  
  
• den klinischen Gelenkstatus und eine sorgfältige Bewegungsprüfung einschließlich manualmedizinischer Diagnostik,
  
  
• den Muskelstatus,
  
  
• eine Schmerzmessung,
  
  
• die Einschätzung/Messung des Funktionszustandes durch den Patienten selbst (z. B. FFbH, IRES, AIMS, HAQ),
  
  
• psychologische Diagnostik [4].

 

Zugriff auf

• Laboruntersuchungen, einschließlich Synovia-Analyse,
  
  
• Röntgen,
  
  
• Sonographie der Gelenke,
  
  
• EKG, Ergometrie, Langzeit-EKG,
  
  
• Spirometrie.

 

Fakultativ:

• Computertomographie,
  
  
• EEG,
  
  
• EMG/ENG,
  
  
• Endoskopie,
  
  
• Gefäßdiagnostik (z. B. Doppler-Sonografie, Kapillarmikroskopie),
  
  
• Infrarotthermografie,
  
  
• isokinetische Diagnostik,
  
  
• Langzeitblutdruckmessung,
  
  
• Magnetresonanztomografie,
  
  
• Osteodensitometrie/QCT,
  
  
• Sonografie Abdomen, Herz, Schilddrüse,
  
  
• Szintigrafie.

 

Therapie. Die rheumatische Rehabilitation erfordert grundsätzlich ein interdisziplinäres Rehabilitationsteam, das sich aus Mitarbeitern folgender Bereiche zusammensetzt:

• ärztlicher Dienst (Fachärzte mit Schwerpunkt Rheumatologie),
  
  
• Diätetik,
  
  
• Ergotherapie,
  
  
• medizinische Dokumentation,
  
  
• Pflegedienst mit Schwerpunkt Rehabilitation,
  
  
• Physiotherapie (physikalische Therapie, Krankengymnastik),
  
  
• psychologischer Dienst,
  
  
• Sozialpädagogik,
  
  
• Sporttherapie.

 

Eine Kooperation muss erfolgen mit:

• Orthopädieschuhtechnik,
  
  
• Orthopädietechnik,
  
  
• Rehaberater der Renten-/Krankenversicherung und des Arbeitsamtes,
  
  
• Sozialdienst.

 

Die für die Rehabilitation zentrale Aufgabe der Patientenschulung und -information obliegt ebenfalls dem Rehabilitationsteam. Diese Maßnahmen zielen auf eine Verbesserung der Information über die bestehende Krankheit und über die bestehenden therapeutischen Möglichkeiten sowie das Erlernen und Einüben eines krankheitsgerechten Verhaltens. Entsprechende Manuale und Trainerseminare wurden vom Arbeitskreis „Patientenschulung“ der DGRh ausgearbeitet und evaluiert. Einrichtungen, die solche Schulungen durchführen, können sich von der DGRh zertifizieren lassen.

 

Epikrise. Die Ergebnisse jeder rheumatologischen Rehabilitation sind zu einem Ergebnisbericht zu verdichten, welcher die Basis für weitere Rehabilitationsmaßnahmen bildet und in einer sozialmedizinischen Stellungnahme einmündet. Diese beschreibt qualitativ und quantitativ die

• Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben, einschließlich positivem und negativem Leistungsbild,
  
  
• Anpassungen am Arbeitsplatz und in der Wohnung,
  
  
• Abhängigkeit von Fremdhilfe,
  
  
• Pflegebedürftigkeit,
  
  
• rehabilitative Nachsorge.

 

Die Epikrise als (schriftliches) Dokument zu jeder Maßnahme der rheumatologischen Rehabilitation muss daher enthalten:

• Aussagen zu den erzielten Ergebnissen,
  
  
• Aussagen zu notwendigen Nachsorgemaßnahmen,
  
  
• eine differenzierte sozialmedizinische Stellungnahme.

 

 

Basale Qualitätsanforderungen

 

Die Kommission Rehabilitation und Sozialmedizin der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie hat in einem Positionspapier basale Qualitätsanforderungen bei Patienten mit rheumatischen Krankheiten definiert, die nachfolgend aufgelistet werden:

 

Personelle Ausstattung

• Ständige ärztliche Leitung (Internist/Rheumatologe oder Orthopäde/Rheumatologe oder Arzt für physikalische und rehabilitative Medizin, jeweils mit mindestens 2-jähriger Erfahrung in der rheumatologischen Rehabilitation),
  
  
• Physiotherapeuten mit Kenntnissen und Erfahrungen in der Behandlung von Rheumakranken,
  
  
• Ergotherapeuten mit Kenntnissen und Erfahrungen in der Behandlung von Rheumakranken,
  
  
• Psychologen (angestellt oder vertragliche Kooperation),
  
  
• Sozialarbeiter/-pädagoge (angestellt oder vertragliche Kooperation),
  
  
• Pflegepersonal mit Kenntnissen und Erfahrung in der Behandlung von Rheumakranken (bei stationärer Rehabilitation),
  
  
• Diätberater (angestellt oder in vertraglicher Kooperation).

 

Räumliche und apparative Ausstattung

• Gymnastikräume mit entsprechender Ausstattung,
  
  
• Bewegungsbad,
  
  
• Geräte zur medizinischen Trainingstherapie,
  
  
• Schlingentisch/-käfig,
  
  
• Thermotherapie (Kälte/Wärme),
  
  
• Elektrotherapie (Nieder- und Mittelfrequenz),
  
  
• Ergotherapieabteilung mit adäquater Ausstattung.

 

Mindestens 60 Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten pro Jahr.

 

Rehabilitationsprozess

• Ärztliche Untersuchung,
  
  
• rehabilitationsspezifische Diagnostik,
  
  
• Definition individueller Therapieziele (somatisch, funktional, psychosozial, edukatorisch),
  
  
• Erstellung und Ausführung eines individuellen Rehabilitationsplans,
  
  
• Therapiedichte:
  mindestens 4 therapeutische Maßnahmen unter Anleitung/Supervision pro Tag.
  Therapiedauer mindestens 2,5 Stunden pro Tag,
  Therapieangebot am Samstag,
  Schulung: 2 Stunden pro Woche,
  
  
• Erstellen eines Abschlussberichtes mit Epikrise, sozialmedizinischer Stellungnahme und Nachsorgekonzept,
  
  
• Dokumentation der Leistungen,
  
  
• Teilnahme an einem Qualitätssicherungsprogramm,
  
  
• regelmäßige Teambesprechungen,
  
  
• spezielle Schulungsprogramme nach den Richtlinien der DGRh.

 

 

Nachsorgekonzepte

 

Ziel der Rehabilitationsnachsorge ist die Sicherung des Rehabilitationserfolges im Sinne einer Langzeitrehabilitation. Probleme ergeben sich dabei durch eine ungenügende Verzahnung der stationären Rehabilitation mit der ambulanten Rehabilitationsnachsorge. Für eine erfolgreiche Langzeitrehabilitation in der Rheumatologie kommt der Weiterentwicklung praktikabler Rehabilitationsnachsorgekonzepte und deren qualifizierter Steuerung entscheidende Bedeutung zu. Der Kommission erscheinen Rehabilitationsnachsorgekonzepte einiger RV-Träger (z. B. IRENA als wichtige Schritte in diese Richtung. Dabei handelt es sich um mehrwöchige ambulante Maßnahmen im Anschluss an eine Rehabilitation.

 

Für Patienten, bei denen die Anwendung der in der Rehabilitationsklinik erlernten Übungsbehandlungen in Eigenregie zum Erhalt des Rehabilitationserfolges voraussichtlich nicht ausreichen werden, kann am Ende der Rehabilitationsbehandlung ambulanter Behindertensport und Rheumafunktionstraining als ergänzende Leistungen (nach § 44, SGB IX) ärztlich verordnet werden. Dies kommt besonders bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen oder mit schweren Funktionseinschränkungen aufgrund degenerativer Erkrankungen der Bewegungsorgane in Betracht. Die Kosten werden für 6 längstens bis 12 Monate von der Rentenversicherung, für 12 Monate von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Eine Verlängerung ist möglich. Das Rheumafunktionstraining soll derzeit Übungstherapie im Trockenen und Übungstherapie im Bewegungsbad umfassen. Alle Maßnahmen werden als Gruppentherapie durchgeführt und im Wesentlichen über die Arbeitsgemeinschaft der Rheumaliga organisiert.

 

Probleme ergeben sich durch die nicht flächendeckende Verfügbarkeit des Rheumafunktionstrainings, den unterschiedlichen Ausbildungsstand der Übungsleiter und die meist fehlenden Ergotherapieangebote. Die vielfach heterogene Zusammensetzung der Übungsgruppen erschwert ein individuelles und problemorientiertes Funktionstraining. Eine ärztliche Koordination und Supervision der Nachsorgekonzepte im Sinne einer Langzeitrehabilitation ist derzeit noch nicht vorhanden.

 

Insgesamt bestehen zwischen der stationären Rehabilitation, der ambulanten Nachsorge und der beruflichen Rehabilitation noch erhebliche Schnittstellenprobleme. Die Ursache dafür liegt u. a. auch in den unterschiedlichen – vom Gesetzgeber festgelegten – Zuständigkeiten (Rentenversicherungsträger, Krankenkassen).

 

Die Komission gibt für die Weiterentwicklung der Nachsorge folgende Empfehlungen:

• Für die wesentlichen Problemgruppen müssen problemorientierte Nachsorgeprogramme angeboten werden.
  
  
• Neben der Übungstherapie und der Übungstherapie im Bewegungsbad müssen die ergotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten und die psychologischen Methoden der Schmerz- und Krankheitsbewältigung Berücksichtigung finden.
  
  
• Die sozialmedizinischen Probleme des Patienten und die Möglichkeiten von beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen müssen berücksichtigt werden.
  
  
• Bei den verschiedenen Erkrankungen müssen die Nachsorgeprogramme der Krankheitsschwere angepasst werden können. Dabei ist eine ärztliche Mitwirkung unverzichtbar.
  
  
• Bei der Entlassung aus einer stationären Rehabilitationsbehandlung ist ein von der Rehabilitationsklinik aufzustellender individueller Nachsorgeplan zu fordern. Das individuelle Ausmaß der Erkrankung und die Einschränkungen der Aktivitäten und der Partizipation des Patienten müsen dabei ebenso wie seine berufliche Situation Berücksichtigung finden.
  
  
• Die Kommission begrüßt die modellhafte Erprobung von Rehabilitationsleitstellen (z. B. an regionalen kooperativen Rheumazentren), die den Patienten organisatorische Probleme bei der Einleitung und Durchführung der Rehabilitationsnachsorge abnehmen und bei der organisatorischen Steuerung behilflich sein können.
  
  
• Ambulant zugängliche Behandlungseinrichtungen zur Durchführung der problemorientierten Rehabilitationsnachsorgeprogramme müssen zur Verfügung stehen. Eine Mitwirkung und Einbindung der Rehabilitationskliniken in die wohnortnahe Rehabilitationsnachsorge ist erforderlich.
  
  
• Die Zuständigkeit verschiedener Kostenträger (Krankenkassen, Rentenversicherung) für die stationäre Rehabilitation und für die ambulante Versorgung darf die Kontinuität der Versorgung in der Rehabilitation nicht unterbrechen („Versorgungskette“).
  
  
• Für die Organisation der kontinuierlichen Rehabilitationskette bieten die durch das Bundesgesundheitsministerium geförderten regionalen Rheumazentren prinzipiell hervorragende Voraussetzungen als Koordinationsstellen. Um diese Aufgabe wahrzunehmen, müssen aber in vielen dieser Zentren die Kenntnisse im Gebiet der Rehabilitation deutlich verbessert werden.
  
  
• Für die Weiterentwicklung der Rehabilitationskette sind die spezifischen Kenntnisse, Erfahrungen und Möglichkeiten der Selbsthilfegruppen zu berücksichtigen.
  
  
• Die Kommission unterstützt die modellhafte Erprobung und wissenschaftliche Begleitung mobiler Rehabilitationsteams [8], die jetzt zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen gehören.
  
  
• Bei der Evaluation der bestehenden Nachsorgekonzepte und bei deren Weiterentwicklung besteht derzeit noch erheblicher Forschungsbedarf.

 

 

Berufliche Rehabilitation

 

Patienten mit rheumatischen Krankheiten haben – im Vergleich zu gesunden Personen – deutlich erhöhte Risiken für Arbeits- und Erwerbsunfähigkeiten. Die berufliche Rehabilitation ist daher ein essenzieller Bestandteil eines Rehabilitationsgesamtplanes bie rheumatischen Erkrankungen. Dies gilt sowohl für die stationäre Rehabilitation als auch für die Rehabilitationsnachsorge. Das Sozialrecht hebt die Erwerbstätigkeit aus anderen sozialen Funktionen heraus und garantiert Hilfen zum Erhalt und zur Erlangung bzw. Wiedererlangung der Erwebstätigkeit Behinderter.

 

Berufsfördernde Leistungen im Rahmen der beruflichen Rehabilitation werden durch unterschiedliche öffentliche Institutionen wie die Bundesanstalt für Arbeit, die gesetzliche Rentenversicherung, die gesetzliche Unfallversicherung, die Träger der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden und die Sozialhilfeträger erbracht. Gesetzlich mögliche berufsfördernde Leistungen sind insbesondere

• Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes einschließlich Leistungen zur Förderung der Arbeitsaufnahme,
  
  
• Eingliederungshilfen an Arbeitgeber,
  
  
• Berufsfindung und Arbeitserprobung und Berufsvorbereitung einschließlich einer wegen der Behinderung erforderlichen Grundausbildung.

 

Weiterhin werden berufliche Anpassung, Fortbildung, Ausbildung und Umschulung sowie Hilfen bei der Aufnahme einer angemessenen und geeigneten Erwerbs- und Berufstätigkeit und dem allgemeinen Arbeitsmarkt oder in einer Werkstatt für Behinderte ermöglicht.

 

Bisher kann ein Gesamtplan der beruflichen Rehabilitation nur unter Beteiligung mehrerer Träger erstellt werden, wenngleich sehr umfassende Möglichkeiten zur Verfügung stehen. Leider sind die Chancen, dass durch eine rheumatologische Erkrankung Behinderte einen krankheitsgerechten Arbeitsplatz finden, auf dem derzeitigen Arbeitsmarkt nicht immer günstig.

 

Für die Weiterentwicklung der beruflichen Rehabilitation erscheinen der Kommission folgende Aspekte wichtig:

• Der durch die rheumatologische Erkrankung bedingte Bedarf an beruflicher Rehabilitation muss bereits zu Beginn der medizinischen Rehabilitation festgestellt und in das Rehabilitationskonzept einbezogen werden.
  
  
• Der mit der Durchführung der rheumatologischen Rehabilitation beauftragte Arzt muss deshalb umfangreiche sozialmedizinische Kenntnisse besitzen. In der stationären Rehabilitation ist eine sachkundige Beratung des Patienten zur beruflichen Rehabilitation durch das interdisziplinäre Rehabilitationsteam erforderlich.
  
  
• Die Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation sollten mit der Rehabilitationsnachsorge verzahnt werden. Eine Koordination von Leistungen der beruflichen Rehabilitation durch Rehabilitationsleitstellen erscheint sinnvoll.
  
  
• Die berufliche Rehabilitation bei rheumakranken Jugendlichen soll weiterentwickelt werden. Hierzu erscheint der Kommission ein Modellprojekt pädiatrisch-rheumatologischen Behandlungseinheit sinnvoll und erfolgversprechend.

 

 

Qualitätssicherung und -management in der Rehabilitation

 

In der Rehabilitation lassen sich eine ganze Reihe von routinemäßig eingesetzten Verfahren finden, die qualitätssichernde Auswirkungen haben, ohne dass sie bisher als Qualitätssicherung bezeichnet wurden. Hierzu gehören zum Beispiel Visiten, Fallkonferenzen, Röntgenbesprechungen und Konsiliaruntersuchungen. Relativ neu hingegen ist die Forderung nach einer systematischen und koordinierten Vorgehensweise bei der Qualitätssicherung und der Ergebnisdokumentation der durchgeführten Maßnahmen.

 

Die gesetzliche Grundlage hierfür ergibt sich aus SGB V, §§ 135–139 und dem SGB IX, § 20. Danach fordert der Gesetzgeber für die stationäre Versorgung Maßnahmen, die sich „auf die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse . . . erstrecken. Sie sind so zu gestalten, dass vergleichende Prüfungen ermöglicht werden.“ Die Rentenversicherungsträger haben der gesetzlichen Forderung nach einer Qualitätssicherung durch ein im Jahre 1994 begonnenes, umfangreiches Programm Rechnung getragen. Dieses Programm hat zur Folge, dass in der Rehabilitation erstmals ein flächendeckendes, wissenschaftlich fundiertes Qualitätssicherungssystem im Gesundheitssystem implementiert wird. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung wird zur Zeit von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen ebenfalls ein System für eine externe Qualitätssicherung in der Rehabilitation erarbeitet. In den nächsten Jahren sollen die Qualitätssicherungsprogramme der verschiedenen Rehabilitationsträger aufeinander abgestimmt werden.

 

Die Kommission unterstützt die Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der Rehabilitation. Sie erhofft sich von diesen Maßnahmen neben einer Sicherung der vorhandenen Qualität insbesondere auch eine Identifikation möglicher „Schwachstellen“ als Voraussetzung für eine Weiterentwicklung von Rehabilitationskonzepten und damit einer weiteren Qualitätsverbesserung. Bei der Entwicklung von Methoden und Verfahren zur Qualitätssicherung sollten nach Ansicht der Kommission folgende Aspekte beachtet werden.

• Die Verfahren müssen transparent sein und von den Rehabilitationseinrichtungen akzeptiert werden. Es ist daher notwendig, bereits in den Frühphasen der Qualitätssicherungsprogramme erfahrene Kliniker aus dem Bereich der Rehabilitation bei rheumatischen Krankheiten an der Verfahrensentwicklung zu beteiligen.
  
  
• Bei der Prüfung der Ergebnisqualität ist neben dem medizinischen, funktionalen und psychosozialen Erfolg der Rehabilitationsmaßnahmen auch die Zufriedenheit der Patienten zu berücksichtigen.
  
  
• Die Qualitätssicherungsprogramme der Rentenversicherung und der Krankenversicherung müssen aufeinander abgestimmt werden, um zu verhindern, dass Kliniken, die sowohl von der Rentenversicherung als auch von der Krankenversicherung belegt werden, unterschiedliche Instrumente und Verfahren einsetzen müssen.
  
  
• Die Verfahren müssen Ergebnisse liefern, die zeitnah zu qualitätsverbessernden Maßnahmen in den Rehabilitationseinrichtungen genutzt werden können. Ein Verfahren, bei dem erfahrene Rheumatologen aus Rehabilitationseinrichtungen („Peers“) anonymisierte Entlassungsberichte aus anderen Rehabilitationseinrichtungen beurteilen („Peer-Review“), erscheint der Kommission hierfür geeignet zu sein.
  
  
• Die Ergebnisse aller externen Qualitätssicherungsmaßnahmen müssen zeitnah an die Rehabilitationseinrichtungen zurückgemeldet werden. Die Daten sind dabei so aufzubereiten, dass sie als Input für die klinikinternen Qualitätszirkel direkt nutzbar sind.
  
  
• Von den Kliniken selbst sind geeignete Verfahren zur internen Qualitätssicherung einzusetzen, um dadurch eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung zu erreichen.
  
  
• Qualitätssicherung darf sich nicht allein auf die Rehabilitationsmaßnahmen selbst konzentrieren, sondern muss den gesamten Ablauf und die Schnittstelle zwischen den verschiedenen Versorgungsebenen einschließen. Hierzu gehören z. B. auch die Qualität der Begutachtung im Rahmen der Antragstellung, die Zuweisungssteuerung zu verschiedenen rheumatologischen Rehabilitationseinrichtungen, die Wartezeiten bis zur Aufnahme der Patienten, die Nachsorge und die Qualität der evtl. veranlassten beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen.
  
  
• Schließlich muss die Qualitätssicherung in der Rehabilitation von Rheumakranken die Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie berücksichtigen.

 

 

Rehabilitationsforschung

 

Die Rehabilitationsforschung ist in der Bundesrepublik Deutschland lange vernachlässigt worden. Es gab und gibt nur wenige international kompetitive Forschergruppen, z. B. in Bad Bramstedt, Bad Säckingen, Freiburg, Lübeck und Mannheim. Eine rezente Dokumentation über Forschungsvorhaben [1] zeigt zudem, dass sich nicht alle entsprechend etikettierten Studien tatsächlich rehabilititativen Themen gewidmet hatten.

 

In jüngster Zeit ist ein bemerkenswerter Wandel eingetreten: Die strukturellen Forschungsvoraussetzungen haben sich durch neugeschaffene Fachbereiche, Lehrstühle und Institute deutlich gebessert; die Gründung bzw. Stiftung weiterer Institutionen ist zu erwarten; es existieren regionale Vereine zur Förderung der Rehabilitationsforschung. Es werden jährliche rehabilitationswissenschaftliche Kolloquien veranstaltet, die mehr als 600 Personen anziehen; grenzüberschreitende Studien in internationaler Kooperation haben begonnen. Vom Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie und den Rentenversicherungsträgern wurden 8 rehabilitationswissenschaftliche Forschungsverbünde über einen Zeitraum von 6 Jahren gefördert.

 

Es ist daher zu hoffen, dass sich die dringendsten Wissensdefizite rasch werden verringern lassen. Sie betreffen u. a. (vgl. [5]) die Inzidenz rehabilitationsbedürftiger Krankheiten und Zustände in verschiedenen Bevölkerungsteilen und den selektiven Zugang zu rehabilitativen Leistungen, die rehabilitationsspezifische Funktionsdiagnostik und die differenzielle Indikationsstellung, die (Messung der) Effektivität und Effizienz verschiedener rehabilitativer Zugänge, Verfahren und Leistungen, die Leitung der Nachsorge und die Integration von kurativer und rehabilitativer sowie ambulanter und (teil)stationärer Versorgung sowie schließlich auch die Optionen, Effekte und Kosten ihrer systemischen Neuordnung.

 

Im Feld der Rehabilitation rheumatischer Erkrankungen sah und sieht es etwas besser aus als in anderen Indikationsbereichen. Dies liegt u. a. an der (andererseits oft beklagten) Nähe von Akut- und Rehabilitationsrheumatologie (Schmerz und Behinderung sind 2 Kardinalsymptome rheumatischer Störungen, die sowohl kurativer wie gleich- und frühzeitig rehabilitativer Interventionen bedürfen). Dennoch fehlt es auch hier an einer breiten und stabilen Forschungsinfrastruktur, besonders auf der Ebene der klinischen Einrichtungen. An akademischen und zentralen Institutionen mit einem aktiven Interesse an rehabilitationswissenschaftlichen Fragestellungen scheint es weniger zu mangeln; sie finden sich z. B. in Berlin, Freiburg/Bad Säckingen, Hannover, Lübeck und Ulm.

 

Es wäre sicher nützlich, offizielle Verbindungen zwischen akademischen und klinischen Zentren der Rehabilitationsforschung zu begründen, so wie sie für die 8 in der Bundesrepublik Deutschland einzurichtenden Forschungsverbünde konstitutiv werden sollen. Dies wäre für beide Partner von Vorteil. In diesem Rahmen sollte auch an Rotationsstellen, Hospitationsmöglichkeiten und gezielte Fortbildungsangebote (z. B. in Forschungsmethodologie) gedacht werden.

 

Es ist zu erwarten, dass sich die Rheumarehabilitation weiter auch als ein Feld exemplarischer Rehabilitationsforschung bewährt, z. B. im Bereich der Outcomeforschung. Der Erfolg wird einmal an eine systematische Forschungsförderung durch die Rehabilitationsträger und die traditionellen Förderinstitutionen geknüpft sein, zum anderen aber an eine konsequente interne wie externe Qualitätssicherung der Forschungsprogramme und -vorhaben [6]. Der VDR hat sich das Ziel vorgegeben, bis zu 1% aller Aufwendungen für die Rehabilitation für die Rehabilitationsforschung einzusetzen [10].

 

Kommen beide Bedingungen zusammen – die Förderung die die strikte Qualitätssicherung – dann wird die zukünftige Rehabilitationsforschung nicht nur (wie heute häufig intendiert) zur Legitimation unseres Rehabilitationssystems, sondern auch und vor allem zur wissenschaftlichen Evaluation und Weiterentwicklung der medizinischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation aller Träger beitragen können.

 

 

Aus-, Weiter- und Fortbildung in der Rehabilitation

 

Ausbildung

 

Zwar werden im Fachgebiet Ökologie auch Grundbegriffe der Rehabilitation gelehrt, diese Inhalte vermitteln dem Studenten jedoch fast ausschließlich Hinweise auf die rechtliche Situation sowie formale Aspekte. Ein medizinisches bzw. ärztliches Interesse wird hierdurch meist nicht geweckt. In den klinischen Fächern belegt die Rehabilitation bisher nur Randgebiete. In den Hauptvorlesungen und Kursen wird dieser Bereich, wenn überhaupt nur marginal erwähnt. Die Ursache hierfür ist darin zu sehen, dass an den Universitäten und akademischen Lehrkrankenhäusern die rheumatologische Rehabilitation in der Regel nicht vertreten ist. Eine verstärkte Einbindung in den studentischen Unterricht wäre über folgende Modelle möglich:

• Von den 4 Pflichtfamulaturen ist mindestens eine in einer Rehabilitationseinrichtung abzuleisten. Hierbei sind entsprechende Anforderungen and das Patientenklientel, aber auch an die quantitative Ausstattung zu definieren (z. B. ein Mindestmaß an Weiterbildungsermächtigung des Chefarztes im betreffenden Gebiet).
  
  
• In den wichtigen Kernfächern sind im Rahmen der Hauptvorlesung, aber auch der Praktika die Aspekte der Rehabilitation stärker zu berücksichtigen. Alternativ kommt auch eine Ringvorlesung für den Bereich der Rehabilitation in Frage, wobei Vertreter aller großen klinischen Fächer (innere Medizin, Orthopädie, Neurologie, Pädiatrie etc.) mitwirken. Darüber hinaus muss dem interdisziplinären und ganzheitlichen Ansatz dadurch Rechnung getragen werden, dass auch Vertreter nichtärztlicher Berufsgruppen wie Psychologen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sozialarbeiter u. a. mit einbezogen werden.
  
  
• Größere Rehabilitationseinrichtungen werden als akademisches Lehrkrankenhaus anerkannt, sodass im Rahmen des praktischen Jahres Rehabilitationsmedizin als Wahlfach belegt werden kann.

 

 

Weiterbildung

 

Grundsätzlich sind in den Weiterbildungsordnungen der beiden Fächer innere Medizin und Orthopädie sowie deren Schwerpunktbezeichnungen Rheumatologie die für die Rehabilitation erforderlichen Inhalte ausreichend aufgeführt. Faktisch stehen im klinischen Alltag des Akutkrankenhauses jedoch meist weder entsprechende Infrastrukturen noch ein entsprechendes Patientengut zur Verfügung. Deshalb müssen die Rehabilitationskliniken verstärkt in die ärztliche Weiterbildung mit einbezogen werden. Hierfür erscheint die Schaffung von Rotationsstellen geeignet.

 

In den Fachgesprächen sind die Kenntnisse und Fähigkeiten im Bereich der Rehabilitation adäquat zu berücksichtigen. Für die Erlangung der Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie sind mindestens 6 Monate in einer Rehabilitationseinrichtung zu fordern. In der Weiterbildung zum Facharzt für physikalische und rehabilitative Medizin muss die Rheumatologie ausreichend berücksichtigt werden. Die Kommission hält hierfür eine mindestens 1-jährige Tätigkeit in einer rheumatologischen Weiterbildungsstätte für erforderlich. Der weiterbildende Arzt in der rheumatologischen Rehabilitation sollte neben der Facharztanerkennung (innere Medizin, Orthopädie) und der Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie die Zusatzbezeichnung physikalische Therapie, Sozialmedizin und Rehabilitationswesen oder aber den Facharzt für physikalische und rehabilitative Medizin besitzen.

 

 

Fortbildung

 

Bei der Fortbildung ist der interdisziplinäre Charakter stärker zu betonen. Dies bezieht sich nicht nur auf ärztliche Gebiete wie Neurologie etc., sondern auch auf alle komplementären Dienste (z. B. Psychologie, Physiotherapie, Ergotherapie) sowie auf die Bereiche der beruflichen und sozialen Rehabilitation. In Zusammenarbeit mit den regionalen Rheumazentren, den Kostenträgern der Rehabilitation, aber auch mit Selbsthilfegruppen (z. B. Rheumaliga) sind entsprechende Fortbildungsveranstaltungen zu organisieren.

 

Für die Fortbildung der Ärzte sind gestaffelte Bildungsziele zu erarbeiten, je nach der Funktion des Arztes als Hausarzt oder internistischer bzw. orthopädischer Facharzt mit der Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie oder als Arzt mit der Zusatzbezeichnung Sozialmedizin.

 

Bei der Entwicklung von Ausbildungscurricula für die Fortbildung von komplementären Diensten in der rheumatologischen Rehabilitation sollten Ärzte mit entsprechenden spezifischen Kenntnissen beteiligt sein.

 

 

Literatur

1. Bührlen B, Jäckel W (2002) Teilstationäre orthopädische Rehabilitation: Therapeutische Leistungen, Behandlungsergebnis und Kosten im Vergleich zur stationären Rehabilitation. Die Rehabilitation (Stuttg) 41:148–159
   
   
2. Gerdes N (1996) Multizentrische Reha-Studie der LVA Württemberg. Mitteilungen der LVA Württemberg 3:110–117
   
   
3. Jäckel WH, Beyer WF, Droste U, Engel JM, Genth E, Pott HG, Schmidt K (1996) Memorandum zur Lage und Entwicklung der Rehabilitation bei Rheumakranken. Zeitschrift für Rheumatologie 55:410–422
   
   
4. Jäckel WH, Beyer WF, Droste U, Engel JM, Genth E, Kohlmann T, Kriegel W, Mau W, Pott HG, Rehberg W, Sangha O, Schmidt K, Wassenberg S, Zink A (2001) Outcome-Messung bei muskuloskelettalen Krankheiten: Vorschlag für ein Core-Set von Instrumenten zum Einsatz in der Rehabilitation. Zeitschrift für Rheumatologie 60:342–351
   
   
5. Koch U, Gerdes N, Jäckel WH, Müller-Fahrow W, Raspe H (1995) Verbundforschung Rehabilitationswissenschaften – Vorschlag zu einer Förderinitiative. Deutsche Rentenversicherung 7–8:491–513
   
   
6. Raspe H (1995) Qualitätssicherung in der Rehabilitationsforschung. In: Schuntermann MF (Hrsg) Tagungsband zum 5. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium in Freyung im März 1995. VDR (DRV-Schriften Bd. 5) Frankfurt, S 22–23
   
   
7. Rische H, Löffler HE (1998) Rehabilitationsbedarf höher als Rehabilitationsinanspruchnahme – Ergebnisse einer Versichertenbefragung der BfA und der LVA Sachsen. Die Angestellten Versicherung 45:394–404
   
   
8. Schmidt-Ohlemann M (1994) Regionalisierung und soziale Netzwerke. Bad Kreuznach/Stuttgart
   
   
9. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zu den Einsparungen der Bundesregierung im Bereich der Rehabilitation (1996) Zeitschrift für Rehabilitation 55:203
   
   
10. Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (1991) Bericht der Reha-Kommission
    
    
11. Verband Deutscher Rentenvesicherungsträger (2001) Statistik Rehabilitation des Jahres 2000

 

 

Danksagungen. Die Autoren danken Herrn Dr. H. P. Bischoff, Herrn Dr. G. Ganser, Herrn Prof. Dr. Dr. H. H. Raspe und Herrn Dr. A. Wasmus für die wertvollen Anregungen und Beiträge. Herrn Dipl.-Psych. Ch. Zwingmann danken wir für die redaktionelle Mitarbeit.