Die Rheumatische Hand

Kursiv gedruckte Textpassagen stellen fakultativ zu erarbeitende Sachverhalte dar!

2.1. Symptome und Befunde der Hand bei rheumatischen Erkrankungen

2.1.1. Entzündliche Gelenkerkrankungen

Rheumatoide Arthritis

Akut: symmetrische Polyarthritis, Schwellung von MCP und PIP-Gelenken, Handgelenken, Tenosynovialitiden, Positives Gänsslen-Zeichen: Querdruckschmerz der Handgelenke.

Chronisch: Schwanenhals- und/oder Knopflochdeformität, Ulnardeviation der Langfinger, Z-Deformität des Daumens, Atrophie der Mm. Interossei, Verkürzung der Handwurzel,

Begleitphänomene: Rheumaknoten, Nagelfalz-Vaskulitis

Abb. 1: mutilierender Verlauf einer RA mit Rheumaknoten (rechts); Arthritis im proximalen Interphalangealgelenk IV der rechten Hand bei früher RA (links),

Quelle: Universitätsklinikum Würzburg, Schwerpunkt Rheumatologie/Klinische Immunologie

Arthritis psoriatica

Akut: Mon-, Oligo- oder Polyarthritis, regelloses Befallsmuster, Transversal- und Strahlbefall (Wurstfinger), DIP- und PIP-Gelenke betroffen,

Chronisch: Regellose Achsenabweichungen, mutilierende Gelenkveränderungen

Begleitphänomene: Psoriasisherde der Haut, Nagelveränderung (Tüpfelnägel, Ölflecke, Onycholyse)

Abb. 2: Arthritis in MCP-, PIP- und DIP-Gelenken sowie Psoriasis vulgaris des Handrückens bei Psoriasisarthritis, Quelle: Universitätsklinikum Würzburg, Schwerpunkt Rheumatologie/Klinische Immunologie

Gicht, Arthritis urica

Akut: rasch einsetzende, akute Arthritis, oft am Handgelenk, stärkste Schmerzen möglich, meist Mon- selten Oligoarthritis. Rötung überschreitet Gelenkgrenzen

Chronisch: Befall sämtlicher Fingergelenke mit Uratablagerungen, Weichteil- und Knochentophi, ein Einzelfällen monströse Tophi mit Ulceration

Reaktive Arthritis

Akut: akute Oligoarthritis, oft unteren Extemität bevorzugt, Rötung und Schwellung der Gelenke, Daktylitis und Enthesitis möglich

Chronische Verläufe sind sehr selten.

Begleitphänomene: Auftreten mit oder nach Urogenital- oder Darminfektion, Konjunktivitis, Balanitis circinata, Erythema nodosum

Arthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Oligo- oder Monarthritis, bevorzugt untere Extremität, Hand- und Fingergelenke seltener betroffen, Erosive Veränderungen meist fehlend.

2.1.2. Kollagenosen

SLE

Akut: Oft symmetrische Polyarthritis, meist nicht erosiv, weniger schmerzhaft als RA

Chronisch: Achsenabweichungen der Finger durch Kapselüberdehnung, nicht durch Erosion (Jaccoud-Arthritis bei SLE)

Begleitphänomene: Raynaud-Syndrom, Vaskulitische Hautveränderungen (oft periungual), fleckiges Palmarerythem

Abb. 3: Jaccoud-Arthropathie bei langjährigem SLE (links); Raynaud (rechts), Quelle: Universitätsklinikum Würzburg, Schwerpunkt Rheumatologie/Klinische Immunologie

Sklerodermie

Akut: Teigige Schwellung der Finger, auch polyarthritischer Beginn möglich

Abb. 4: Teigiges Ödem der Finger und des Handrückens bei Sklerodermie, Quelle: Universitätsklinikum Würzburg, Schwerpunkt Rheumatologie/Klinische Immunologie

Chronisch: Hautverhärtung, (Sklerodaktylie), Schwund der Fingerbeere, Verlust der Lanugobehaarung der Finger, punktförmige Blutungen in der Nagelfalz, kleine Ulcerationen der Fingerkuppen („Rattenbissnekrosen“), Krepitation der Beuge- und Strecksehnen

Abb. 5: Blaulivide Verfärbung und akrale Substanzdefekte („Rattenbissnekrosen“) bei Sklerodermie, Quelle: Universitätsklinikum Würzburg, Schwerpunkt Rheumatologie/Klinische Immunologie

2.1.3. Degenerative Erkrankungen: Fingerpolyarthrose

Akut: Reizzustände bei aktivierter Arthrose möglich, mit Schwellung und Überwärmung

Chronisch:
- Heberden-Arthrose: Bildung paariger Knötchen an den DIP-Gelenken
- Bouchard-Arthrose: Knöcherne Verbreiterung ohne Kapselschwellung an den PIP- Gelenken
- Rhizarthrose: Schmerz, Krepitation und knöcherne Verbreiterung im Daumensattelgelenk

Chronische Schmerzen und Achsenabweichungen der betroffenen Gelenke sind möglich.

Begleitphänomene: keine

Abb. 6: Knöcherne Auftreibung des distalen Interphalangealgelenks bei Heberden-Arthrose, Quelle: Bild Universitätsklinikum Würzburg, Schwerpunkt Rheumatologie/Klinische Immunologie

Sonderform: Arthropathie bei Hämochromatose

Akut: Meist als „aktivierte Arthrose“ imponierend,

Chronisch: Bild einer schweren, erosiven Fingerpolyarthrose, typisch, aber nicht spezifisch: Befall von MCP II und III, seltener Handgelenk oder andere Fingergelenke

Begleitphänomene: Leber-Haut-Zeichen, Hyperpigmentierung der Haut, Diabetes mellitus in Anamnese

2.1.4. Septische Arthritis

Akut: starke Rötung und Schwellung des betroffenen Gelenks (kann bei Rheumatikern fehlen!), rasche Zerstörung von Knorpel und Knochen

Chronische Verläufe sind sehr selten.

Begleitphänomen: Fieber, Schüttelfrost

2.1.5. Neurologische Erkrankungen

Polyneuropathie

Bei RA
Bei systemischen Vaskulitiden
Medikamenteninduziert
bei Diabetes mellitus
u.v.a.m

Kribbelnde Missempfindungen, brennende Schmerzen, Paraesthesien, („pelziges Gefühl, Ameisenlaufen“) an den Fingern und Händen, handschuhförmig, im Verlauf nach proximal ausbreitend. Abschwächung der Tiefensensibilität („Stimmgabeltest“), Ausfall/Abschwächung der Muskeleigenreflexe

Karpaltunnelsyndrom

Akut: Kribbelparästesien im Ausbreitungsgebiet des N. medianus (Daumen bis Mittelfinger) durch seine Kompression im Karpaltunnel, z.B. durch Flexoren-Tendovaginitis. Oft nachts auftretend, Besserung bei Bewegung.

Chronisch: Atrophie der Thenarmuskulatur

2.1.6. Andere Veränderungen an der Hand

Dupuytren’sche Kontraktur

Kollageneinlagerung in die Palmaraponeurose mit konsekutiver Schrumpfung und schmerzloser Beugekontraktur der Dig. V und IV

Fingerknöchelpolster („knuckle pads“)

Schmerzlose Verdickung auf der Dorsalseite der PIP-Gelenke durch Bindegewebseinlagerung

CRPS (Chronic Regional Pain Syndrome, ältere Synonyme: Algoneurodystrophie, M. Sudeck)

Akut: Schmerzhafte, teigige Schwellung der Hand, livide Verfärbung,

chronisch: Kontraktur, Funktionsverlust, Demineralisation des Handskeletts.

Assoziiert mit Operationen, Traumata, auch idiopathisch

Tenosynovitis

Bei RA, bei seronegativen Spondyloarthropathien, idiopathisch

Akut: Schmerzhafte Schwellung im Sehnenverlauf, Rötung fehlt bei RA

Chronisch: Ablagerung von Fibrinkörpern, bei RA Infiltration der Sehne durch Pannusgewebe mit Sehnenruptur und Funktionsverlust

2.2. Untersuchungstechnik der Hand

Untersuchung der PIP-Gelenke: Untersuchung in gestreckter Hand, Umgreifen des Gelenkes von medial und lateral mittels Zeigefinger und Daumen. Mit Daumen und Zeigefinger der zweiten Hand wird das Gelenk palpiert ggf. von volar leicht ausgedrückt.

Untersuchung der MCP-Gelenke: Untersuchung der MCP-Gelenke an der pronierten Hand in einem Flexionsgrad von etwa 50 Grad. Untersuchung jedes MCP-Gelenkes. Mit Zeige- oder Mittelfinger der linken Hand wird das zu untersuchende Gelenk nach dorsal gedrückt, und mit Zeigefinger und Daumen der rechten Hand palpiert.

Untersuchung des Handgelenks: Untersuchung in Neutral-Null-Position, Palpation der Palmarfläche des Handgelenks, leichte Bewegung des Handgelenkes von etwa 10 bis 20 Grad nach dorsal und palmar während der Untersuchung mit leichtem Druck der examinierenden Hände.

Es ist zu achten auf:

Druckschmerz, Überwärmung, Krepitation
fluktuierende oder proliferative Schwellungen
Processus styloideus ulnae: Druckschmerz bei RA
Palpation von Beugesehnenknoten bei RA

Funktionsprüfung:

aktive und passive Beweglichkeit: Palmarflexion, Dorsalextension, Radial- und Ulnarabduktion, Endphasenschmerz
Prüfung der Bandstabilität, Fehlstellungen und der muskulären Kraft
Prüfung der Beweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode
Hinweise auf Instabilität oder Subluxation von Gelenken
Globale Funktionsprüfung mit Faustschluss („kleine und große Faust“), Hakengriff, Spitzgriff, Opposition des Daumens

DGRh-Geschäftsstelle, 30.09.2010