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Lyme-Borreliose

 

 

Patienteninformation vom 01.07.2005

 

von Dr. Sebastian Schnarr, Landkreis Passau Krankenhaus gGmbH

 

 

Bei der Lyme-Borreliose handelt es sich um eine durch Zecken übertragene Infektionserkrankung mit dem Bakterium Borrelia burgdorferi sensu lato, die ein systemisch-entzündliches Krankheitsbild unter möglicher Beteiligung insbesondere von Haut, Gelenken, Nervensystem, Augen und Herz hervorruft. Es handelt sich hierbei um die häufigste durch Zecken übertragene Infektionskrankheit in Europa und Nordamerika. Der Begriff Lyme-Erkrankung oder Lyme-Borreliose geht zurück auf die Beschreibung einer Häufung von Fällen einer juvenilen Arthritis bei Kindern der Stadt Lyme in Connecticut, USA (Abb. 1). Beschreibungen von Hautveränderungen im Zusammenhang mit Zeckenstichen liegen dagegen bereits vom Ende des 19. Jahrhunderts vor. Nachdem A. Steere 1977 eine epidemische Oligoarthritis bei Kindern und Erwachsenen in 3 Gemeinden Connecticuts beschrieben hatte, dauerte es weitere 5 Jahre, bis W. Burgdorfer ein Bakterium aus der Gruppe des Spirochäten als ätiologisches Agens identifizierte (Abb. 2). Während im deutschen Sprachraum die Begriffe Lyme-Erkrankung und Lyme-Borreliose das gesamte klinische Spektrum der Erkrankung umfassen, wird der Begriff Lyme-Arthritis speziell für die durch Borrelien hervorgerufene Gelenkentzündung verwendet. Auf die Neuroborreliose, also Krankheitsbilder mit  Befall des Nervensystems, kann hier aus Platzgründen nicht weiter eingegangen werden.

 

 

Ätiologie

 

Der Terminus Borrelia burgdorferi sensu lato beschreibt eine Gruppe gramnegativer Bakterien, die zur Familie der Spirochäten gehören. Borrelia burgdorferi sensu lato kann wiederum in eine Vielzahl verschiedener Spezies unterteilt werden, unter denen Borrelia afzelii, Borrelia burgdorferi sensu lato und Borrelia garinii sicher humanpathogen sind. Borrelia valaisiana und Borrelia lusitaniae wurden nur in Einzelfällen aus humanem Probenmaterialien isoliert, die pathogenetische Rolle ist noch unzureichend geklärt. Borrelien finden sich in vielen Ländern der gemäßigten Klimazonen der nördlichen Halbkugel, jedoch ist die Verteilung der Genospezies regional unterschiedlich: Während in den USA praktisch ausschließlich Borrelia burgdorferi sensu stricto gefunden wird, dominiert in Deutschland Borrelia afzelii.

 

Die typischen Überträger für Borrelien in Europa sind Schildzecken der Gattung Ixodes ricinus (Abb. 3). Die Zecke durchläuft von der Larve und Nymphe zur adulten Zecke ein dreiphasiges Entwicklungsstadium und benötigt zum jeweiligen Übergang in das nächste Entwicklungsstadium eine Blutmahlzeit, während der sich die Zecke selbst infiziert. Die Erreger vermehren sich im Mitteldarm der Zecke und werden während des folgenden Saugaktes auf den Wirt (Säugetiere, Vögel, Menschen) übertragen. Die Infektionsrate von Zecken in Deutschland liegt in Abhängigkeit von der geographischen Region und den Witterungsbedingungen sowie dem Entwicklungszustand der Zecke in der Regel zwischen 1% und 30%. Während in den ersten 24 Stunden des Saugaktes nur selten Borrelien übertragen werden, steigt das Infektionsrisiko mit zunehmender Dauer des Saugaktes an; nach 48-72 Stunden hat die Zecke in der Regel ihre Blutmahlzeit beendet und fällt ab.

 

 

Pathogenese

 

Die Infektion des Menschen beginnt mit der Übertragung des Erregers aus der Zecke in die Haut. Hier kann sich der Erreger, sofern er vom Immunsystem des Wirtes nicht rasch unschädlich gemacht wird, in der Haut vermehren und auf dem Blut- und Lymphweg ausbreiten. Der Nachweis lebender Erreger im Gelenkmaterial belegt, dass es sich bei der Lyme-Arthritis um eine Infektion des Gelenkbinnenraumes handelt. Ob die Lyme-Borreliose zu Folgeerkrankungen führen kann, die auch nach Elimination des Erregers aus dem Wirtsorganismus persistieren, ist umstritten. Sicher ist dagegen, dass es eine hohe Rate asymptomatischer Infektionen gibt, wie die hohe IgG-Seroprävalenz in Blutspenderkollektiven belegt. In diesen Fällen ist von einer effektiven Immunantwort mit nachfolgend vollständiger Elimination des Erregers auszugehen.

 

 

Epidemiologie

 

Das Vorkommen der Lyme-Borreliose ist an das Vorhandensein humanpathogener Borrelien-Spezies in Schildzecken gebunden. Die Verbreitung der Erreger und das Krankheitsbild sind gut dokumentiert in weiten Bereichen Nordamerikas, Europas und Asiens. Einzelfallberichte liegen aus Ländern Südamerikas und aus Australien vor. Anders als die viralen Erreger der Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) werden Borrelien in ganz Deutschland gefunden. Geht man von einer mittleren Infektionsrate der Zecken von 10% aus, so liegt das Risiko, nach einem Zeckenstich mit Borrelien infiziert zu werden bei ca. 1%, wobei hier, wie bereits oben erwähnt, ein starker Zusammenhang zur Dauer des Saugaktes besteht. Nach Angaben der WHO ist in Deutschland von ca. 20.000 Krankheitsfällen pro Jahr auszugehen, wobei durch klinisch symptomlose Fälle wahrscheinlich eine hohe Dunkelziffer an Infektionen vorliegt.

 

 

Klinisches Bild

 

Die Erkrankung wird in ein frühes oder akutes und in ein spätes oder chronisches Stadium eingeteilt. Das Frühstadium (Tage bis Wochen nach Infektion) ist typischerweise gekennzeichnet durch das Auftreten des Erythema migrans. Hierbei handelt es sich um ein flächiges Erythem, das bei längerem Bestehen eine zentrale Ablassung zeigen kann und dessen roter Randwall über Tage und Wochen hinweg nach außen wandert (Abb. 4). Das Erythema migrans tritt an der Stelle des Zeckenstichs auf und wird nur in ca. 50% der Fälle beobachtet, u. a. da Zeckenstiche häufiger auch an schwer einsehbaren Körperstellen vorliegen oder blasse Erytheme der Aufmerksamkeit des Betroffenen entgehen können. Begleitend kann es im Rahmen einer frühen Generalisation auch zu allgemeinen Krankheitserscheinungen, wie Müdigkeit, Fieber oder Appetitlosigkeit kommen. Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit wurden ebenso beschrieben wie Herzrhythmusstörungen, Arthralgien und Myalgien.

 

Ist das Immunsystem nicht in der Lage, die frühe Infektion effektiv zu bekämpfen und bleibt die Erkrankung unbehandelt, so können innerhalb mehrerer Monate nach Infektion durch Besiedelung verschiedener Organe weitere Krankheitserscheinungen auftreten: Hierzu zählt die Neuroborreliose mit Meningitis (v. a. bei Kindern), Radikuloneuritis und Enzephalitis. Häufigste Symptome sind nächtlich betonte, radikuläre Schmerzen, Kopfschmerzen und Fazialisparesen (Abb. 5). Auch zunächst flüchtige Arthritiden in Form einer Mon- oder Oligoarthritis mit regelmäßiger Kniegelenksbeteiligung können schon im Frühstadium auftreten (Abb. 6). Als Erscheinungen im Rahmen von Organ-Beteiligungen finden sich selten Augenbeteiligungen (Uveitis anterior oder posterior, Abb. 7), eine Perimyokarditis oder eine Myositis der Skelettmuskulatur.

 

Bei weiterer Erregerpersistenz können sich nach Monaten bis maximal 2 Jahren Krankheitsmanifestationen des späten oder chronischen Krankheitsstadiums zeigen. An der Haut ist dies insbesondere die Akrodermatitis chronica atrophicans (Abb. 8). Die Uveitis, persistierende Herzrhythmusstörungen, eine progressive Enzephalomyelitis sind weitere Krankheitserscheinungen der chronischen Lyme-Borreliose. Die chronisch rezidivierende Arthritis des Spätstadiums die zu ausgeprägten Gelenkergüssen und hierdurch häufig zu Bakerzysten  (Abb. 9) führen kann ist nur sehr selten erosiv. US-amerikanische Daten belegen in 10% eine Chronifizierung der Arthritis ohne Nachweis von Erregerbestandteilen im Gelenkmaterial. Ob es sich hier um eine autoimmune Folgeerkrankung oder um eine bisher nicht erkannte persistierende Infektion handelt, ist nicht geklärt.

 

 

Diagnose

 

Das Erythema migrans ist aufgrund des typischen Erscheinungsbildes eine Blickdiagnose. Hier ist es gerechtfertigt, ohne weitere diagnostische Schritte eine antibiotische Therapie einzuleiten. Die Bestimmung Borrelia burgdorferi- spezifischer Antikörper ist zur Diagnosebestätigung nicht geeignet, da die Antikörperbildung frühestens 14 Tage nach Infektion beginnt und somit bei Auftreten des Erythems noch negativ sein kann. In Zweifelsfällen sind mittels Hautbiopsie kulturelle oder molekularbiologische Erregernachweise möglich, diese sollten einen Therapiebeginn jedoch nicht verzögern.

 

Liegt kein Erythema migrans vor, so ergibt sich in der Regel die korrekte Diagnose einer Lyme-Arthritis aus der Kombination von typischer Anamnese (Zeckenexposition), typischem klinischen Bild (z.B. einer Monarthritis des Kniegelenkes) und einer positiven Serologie. Internationaler Standard ist es, als serologischen Suchtest einen Enzym-Immunoassay (ELISA) einzusetzen, dessen positiver Befund mittels spezifischerem Westernblot anschließend bestätigt wird. Es werden immer IgM- und IgG- Antikörper bestimmt, wobei zu beachten ist, dass nach wenigen Wochen bis Monaten, also insbesondere im Spätstadium der Erkrankung häufig nur noch IgG-Antikörper nachweisbar sind. Da auch in gesunden Blutspenderkollektiven IgG-Antikörper in über 10% gefunden werden, kann es schwierig sein, eine „serologische Narbe“ von einer persistierenden Infektion zu unterscheiden. Viele Arbeitsgruppen haben daher versucht, mit molekularbiologischen Methoden Erregerbestandteile z.B. in Gelenkmaterial nachzuweisen. Dies ist jedoch zur Zeit noch spezialisierten Zentren vorbehalten.

 

Bei gesicherter Diagnose kann die Serologie in Einzelfällen auch zur Verlaufskontrolle verwendet werden. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass aufgrund der langen Halbwertzeit von IgG- Antikörpern eine Verlaufskontrolle nach frühestens 3 Monaten sinnvoll erscheint. Die Frage eines Therapieerfolges bzw. einer Erregerpersistenz nach Behandlung kann allerdings durch serologische Befunde allein nicht beantwortet werden. In Deutschland ist eine Vielzahl von serologischen Tests kommerziell verfügbar. Insbesondere das Max von Pettenkofer-Institut in München hat sich darum verdient gemacht, die serologische Testung für europäische Verhältnisse zu optimieren. Aufgrund des häufigen Vorkommens von Borrelia afzelii und Borrelia garinii in Deutschland sollten hier nur serologische Tests verwendet werden, die auch Antigene dieser Genospezies verwenden; weiterführende Informationen hierzu bieten die Internetseiten des Max von Pettenkofer Institutes.

 

 

Prophylaxe


Mit einfachen Mitteln kann eine wirksame Infektionsprophylaxe betrieben werden, sofern durch Aufenthalt im Freien ein Expositionsrisiko besteht. Bedingt wirksam sind die Verwendung langärmeliger Kleidungsstücke sowie der Einsatz von Repellents (mit allerdings nur kurzer Wirkdauer). Wirksamer ist sorgsames abendliches Absuchen der Haut auch an schwerzugänglichen Stellen (Inguinalfalten, Poplitea, Rima ani) um einen Zeckenstich rechtzeitig zu erkennen. Bei Entfernung der Zecke innerhalb der ersten 24 Stunden wird das Infektionsrisiko minimiert. Die Entfernung einer Zecke geschieht am besten durch gerades Herausziehen mittels einer spitzen Pinzette, wobei die Zecke möglichst nah an der Hautoberfläche zu greifen ist. Hier eignet sich z.B. eine handelsübliche Splitterpinzette oder auch in Apotheken erhältliche spezielle Zeckenzangen oder Zeckenkarten. Ein Quetschen des Zeckenkörpers sollte vermieden werden, da dies möglicherweise das Infektionsrisiko erhöht. Ebenso haben sich gerne verwendete „Hausmittel“ wie das Ersticken der Zecke durch Bestreichen mit Öl oder Klebstoff als ungeeignet herausgestellt, da sie die Entfernung der Zecke unnötig verzögern. Sollte eine korrekte Zeckenentfernung nicht gelingen, so können die nicht infektiösen Reste mit desinfizierender Salbe bestrichen und das spontane Abfallen abgewartet oder durch eine kleine Hautstanze sicher beseitigt werden.

 

Eine Chemoprophylaxe (vorbeugendes Einnehmen eines Antibiotikums nach Zeckenstich) wurde in mehreren Studien untersucht, wird bisher aber nicht empfohlen. Ein Impfstoff steht derzeit nicht zur Verfügung.

 

 

Therapie

 

Die Lyme-Borreliose ist eine Infektionskrankheit, die sich durch adäquate antibiotische Therapie in allen Stadien heilen lässt. Im Frühstadium besteht die typische Behandlung aus der Gabe von 200 mg Doxycyclin pro Tag über 14 Tage. Bei Kindern oder Schwangeren können alternativ Amoxycillin, moderne Makrolide oder orale Drittgenerations- Cephalosporine eingesetzt werden.
Auch die Lyme-Arthritis kann in einem ersten Therapieversuch mit oralem Doxycyclin, dann allerdings über 30 Tage, behandelt werden. Die Rückbildung einer Arthritis kann auch bei optimaler antibiotischer Therapie bis zu 3 Monate dauern, weshalb überstürzte Therapiewiederholungen zu vermeiden sind. In allen Fällen viszeraler Beteiligung (auch bei Neuroborreliose) und bei Lyme- Arthritis Fällen, die auf Doxycyclin unzureichend angesprochen haben, besteht die Therapie der Wahl in der Gabe von Ceftriaxon (2 g pro Tag i. v. über 14 Tage). Alternativen sind Cefotaxim und Penicillin G . Eine gegenüber den genannten Maßnahmen therapieresistente Lyme-Borreliose ist entgegen vieler Angaben eine Rarität. Daher sollte vor experimentellen Eskalationsschemata immer die Diagnose erneut kritisch überprüft werden. Bei ausgeprägter Synovialisproliferation können sowohl Radiosynoviorthese als auch die arthroskopische oder offene Synovialektomie die Arthritis bessern und die Elimination des Keimes unterstützen. Eine intraartikuläre Steroidgabe oder die Einleitung einer Basistherapie sollten erst bei Persistieren der Arthritis trotz sicher eradizierter Infektion erwogen werden.

 

 

Arbeiten des Kompetenznetzes Rheuma

 

Das Kompetenznetz Rheuma hat sich seit seinem Förderbeginn im Januar 2000 intensiv mit der Lyme-Arthritis befasst. In einem Projekt zur Standardisierung von PCR-Verfahren konnten Aufreinigung und Sensitivität der Borrelien-PCR zur Untersuchung von Gelenkmaterial optimiert werden. In Kooperation mit der Firma AMODIA wurde erstmals die Entwicklung eines kommerziell verfügbaren Borrelien-PCR-Testkits unterstützt. In jüngster Zeit konnte durch den Nachweis von kurzlebigen 16 S-rRNA Transkripten mittels RT-PCR eine Methode etabliert werden, die noch lebendige und stoffwechselaktive Erreger nachweist. Ob ein Einsatz dieser Methode auch in der Diagnostik Erfolg versprechend ist, wird derzeit untersucht.

 

 

Literatur

 

Weiterführende Informationen im Internet

 

  1. European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis (EUCALB): vie.dis.strath.ac.uk/vie/LymeEU/index.htm
  2. Nationales Referenzzentrum für Borrelien am Max von Pettenkofer Institut München: pollux.mpk.med.uni-muenchen.de/alpha1/nrz-borrelia/nrz-borrelia.html

 

 

Wesentliche Arbeiten des Kompetenznetzes Rheuma zur Lyme-Borreliose

  1. Burmester GR, Kamradt T, Krause A. Lyme disease. In: Isenberg DA, Maddison PJ, Woo P, Glass D, Breedveld FC (ed.): Oxford Textbook of Rheumatology: 613-620, 2004
  2. Dinser R, Jendro MC, Schnarr S, Zeidler H. Antibiotic treatment of Lyme - Borreliosis: What is the evidence? Ann. Rheum. Dis. 2005, 64: 519-523.
  3. Franz JK, Fritze O, Rittig M, Keyßer G, Priem S, Zacher J, Burmester GR, Krause A. Insights from a novel 3-dimensional in-vitro model of Lyme arthritis: standardized analysis of the cellular and molecular interactions between Borrelia burgdorferi and human host cells. Arthritis. Rheum. 2001, 44: 151-162.
  4. Franz J, Krause A. Lyme disease (Lyme borreliosis). Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2003, 17: 241-264.
  5. Huppertz HI, Krause A. Lyme-Borreliose. Internist 2003, 44: 175-183.
  6. Lünemann JD, Krause A. Heterogenität von Borrelia burgdorferi: Ätiopathogenetische Relevanz und klinische Implikationen.  Z. Rheumatol. 2003, 62: 148-154.
  7. Priem S, Munkelt K, Franz JK, Schneider U, Werner T, Burmester GR, Krause A. Epidemiologie und Therapie der Lyme-Arthritis und anderer Manifestationen der Lyme-Borreliose in Deutschland: Ergebnisse einer bundesweiten Ärzteumfrage. Z.  Rheumatol. 2003, 62: 450-458.
  8. Putschky N, Schnarr S, Wollenhaupt J, Zeidler H, Kuipers JG. Intra-articular co-infection by Borrelia burgdorferi and Chlamydia trachomatis. Ann. Rheum. Dis. 2001, 60: 632-634.
  9. Schnarr S, Putschky N, Jendro MC, Zeidler H, Hammer M, Kuipers JG, Wollenhaupt J. Chlamydia and Borrelia DNA in synovial fluid of patients with early undifferentiated oligoarthritis. Arthritis Rheum. 2001, 44: 2679-2685.
  10. Schnarr S, Wahl A, Jürgens-Saathoff B, Mengel M, Kreipe HH, Zeidler H.
    Nodular fasciitis, erythema migrans, and oligoarthritis : manifestations of Lyme disease caused by Borrelia afzelii in a 35-year old patient. Scand. J. Rheumatol. 2002, 31: 184-186.
  11. Schnarr S, Juergens-Saathoff B, Krauße-Opatz B, Liebisch G, Zeidler H, Koehler L. Borrelia burgdorferi precursor 16S-rRNA as a marker of bacterial viability. (submitted).

 

 

Sonstige Literatur

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  6. Kalish RA, Kaplan RF, Taylor E, Jones-Woodward L, Workman K, Steere AC. Evaluation of study patients with Lyme disease, 10-20-year follow-up. J. Infect. Dis. 2001, 183: 453-460.
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