frühere Veröffentlichungen
Forschung
Praxis & Klinik
Versorgung
Patienten
Präsidenten der DGRh



Therapie außerhalb des kranken Körpers: „Blutwaschverfahren“ bei rheumatologischen Erkrankungen

 

 

Patienteninformation vom 01.03.2006

 

von Dr. Stefan Kallert, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

 

 

Rheuma ist eine Störung des Immunsystems. Krank machende Substanzen aus dem Blut des Patienten einfach „herauszufiltern“, ist nicht nur für Rheumatologen und ihre Patienten der Traum von der wirksamen Therapie. Noch hat die Wissenschaft beim Thema „Therapie außerhalb des kranken Körpers“ (Extrakorporale Therapie) längst nicht alle Möglichkeiten ausgeschöpft – Anlass zu Hoffnung gibt es aber allemal. Der folgende Artikel gibt einen Überblick darüber, was heute machbar ist – und was noch Zeit braucht.

 

 

Die Hauptakteure bei den Erkrankungen

 

Im Krankheitsgeschehen vieler - auch rheumatologischer - Erkrankungen spielt die Auseinandersetzung des Abwehrsystems mit dem eigenen Körper eine entscheidende Rolle. Werden Krankheiten durch das körpereigene Abwehrsystem verursacht, spricht man von autoimmunen oder immunologischen Erkrankungen. Häufig richten sich bei solchen Erkrankungen Antikörper gegen körpereigene Strukturen. Bei einigen Erkrankungen, wie dem „Goodpasture“ Syndrom, bei dem Autoantikörper gegen Kollagen in Niere und Lunge existieren, gibt es nur eine einzige Art von Antikörpern. Bei anderen, wie zum Beispiel dem Systemischen Lupus erythematodes (SLE), spielen verschiedenartige Antikörper eine Rolle.

 

Weitere Hauptakteure im körpereigenen Abwehrsystem sind Zellen. Sie produzieren die Antikörper (B-Lymphozyten, Plasmazellen), “fressen“ Zelltrümmer und Mikroorganismen (Granulozyten, Makrophagen), töten andere Zellen oder unterstützen andere Abwehrzellen bei ihrer Arbeit (T-Lymphozyten). Viele rheumatologische Erkrankungen sind so genannte zellvermittelte Erkrankungen. Typische Beispiele hierfür sind die Rheumatoide Arthritis (RA) oder die Gefäßentzündungen (Vaskulitiden), aber auch die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa). Hier werden bei vielen, aber nicht bei allen Patienten Antikörper nachgewiesen, zum Beispiel der Rheumafaktor bei der RA oder ANCA bei Vaskulitiden.

 

 

Krank machende Strukturen aus dem Blut entfernen oder „entgiften“

 

Neben der medikamentösen Therapie ist daher immer wieder versucht worden, die krank machenden Strukturen aus dem Blut zu entfernen. Bereits in den 70-er Jahren wurden verschiedene „Blutwaschverfahren“ (Extrakorporalverfahren) etabliert. Behandlungsverfahren, deren Therapieeffekt auf der Entfernung oder der physikalisch/chemisch/biologischen Modifikation eines krank machenden Eiweißes oder von Zellen des Blutes beruht, werden als Apheresen bezeichnet. Bei allen kontinuierlichen Aphereseverfahren wird Blut aus einer peripheren Vene oder einem zentralvenösen Katheder („arterieller Schenkel“) über eine Blutpumpe kontinuierlich entnommen – rund 60 bis 120 Milliliter pro Minute. Nach der Behandlung wird es über eine andere Vene zurückgegeben („venöser Schenkel“). Nebenwirkungen wie Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes, Störung der Blutgerinnung und des Immunsystems durch Verlust körpereigener Eiweiße (Gerinnungsfaktoren, Immunglobuline), Blutverluste, Zerstörung roter Blutzellen, ACE-Hemmer-Unverträglichkeit sowie allergene oder fieberhafte Reaktionen können auftreten. „Blutwäschen“ können sehr gute Therapieergebnisse bringen – eine Wunderwaffe im Kampf gegen immunologische Erkrankungen sind sie jedoch (noch) nicht.

 

 

Die verschiedenen Therapieverfahren

 

 

1. Therapeutischer Plasma-Austausch (TPA)

 

Als eines der ersten Verfahren zur Verringerung zirkulierender Antikörper (Immunglobuline) wurde der Therapeutische Plasma-Austausch (auch  Plasmapherese) eingeführt. Im Gegensatz zur Dialyse (Blutwäsche bei Nierenunterfunktion) bietet die Plasmapherese die Möglichkeit, auch höhermolekulare (größere) Substanzen aus dem Blut zu entfernen. Der erste Schritt ist die Aufteilung des Blutes in seine zellulären (korpuskulären) und flüssigen Bestandteile. Getrennt werden beide durch  Filtration oder Zentrifugation. Bei der Filtration kann die „Porengröße“ des Filters entsprechend gewählt werden, um die Passage höhermolekularer Bestandteile zu gewährleisten. Daher garantieren  Filtersysteme höchste Reinheit. Alternativ steht die primäre Trennung mittels Zentrifugalkraft zur Verfügung. Hier wird die Tatsache ausgenutzt, dass sich dichtere Bestandteile des Blutes schneller absetzen als „leichtere“. In der Praxis wird Blut in ein rotierendes Schlauchsytem eingebracht. Aufgrund der Zentrifugalkraft setzen sich die korpuskulären Bestandteile nach „außen“ ab. Die Erythrozyten (rote Blutkörperchen) sind auf Grund ihres Eisengehaltes die Bestandteile mit der höchsten Dichte. Folgerichtig bilden sie die äußerste Schicht. Nach innen folgen die Leukozyten (weiße Blutkörperchen), die kernhaltig sind, vor den Thrombozyten (Blutplättchen). Die innerste Schicht bildet das Blutplasma, das dann gewonnen werden kann. Nach der primären Trennung von Plasma und Blutzellen wird beim Plasmaaustausch das Patientenplasma in einen Sammelbeutel geleitet und gegen eine Ersatzflüssigkeit, die als Substituat bezeichnet wird, ausgetauscht. Durch die Entfernung von antikörperhaltigem Patientenplasma und die Durchmischung mit im Normalfall antikörperfreien Substituat kann – bei mehrmaliger Behandlung – eine effektive Absenkung des Immunglobulinspiegels, also der Zahl im Blut zirkulierender Antikörper, erreicht  und die zugrunde liegende Krankheit positiv beeinflusst werden.

 

 

2. Immunadsorption 

 

Neuere Entwicklungen ermöglichen es, Antikörper direkt aus dem Plasma zu entfernen. Diese Verfahren werden unter dem Begriff Immunadsorption zusammengefasst. Allen gemein ist die Auftrennung des Blutes in seine zellulären und flüssigen Bestandteile (Plasma). Dies geschieht wie oben beschrieben. Das zellfreie Plasma wird anschließend über eine so genannte Säule geleitet. Darunter  versteht man einen zylindrischen, ca. 50 bis 200 Milliliter fassenden Behälter. Darin befindet sich der Ligand. Das ist die Substanz, die die Immunglobuline „festhält“ und  herausfischt. Das „gereinigte“ Plasma wird anschließend den Blutzellen wieder zugefügt und dem Patienten zurückgeführt. Bei einem etwas komplizierteren, aber effektiveren Verfahren werden zwei Säulen verwendet. In der Praxis kann bei der Immunadsorption pro Behandlungszyklus (z.B. täglich über vier Tage) eine Absenkung des Immunglobulingehaltes im Blut um 90 Prozent erreicht werden. Derzeit befinden sich fünf Immunadsorptions-Verfahren im klinischen Einsatz. Sie unterscheiden sich voneinander im Wesentlichen durch den Einsatz unterschiedlicher Liganden sowie durch Anzahl und Einmal-/Mehrfachverwendung der Säulen. Als Liganden werden unter anderem von Bakterien gebildetes Gift, das Antikörper binden kann, Protein-A, synthetisch hergestellte Peptide und Schafsantikörper gegen menschliche Antikörper verwendet.

 

 

3. Zytapherese

 

Zytapherese ist die Entfernung von zellulären Bestandteilen aus dem Blut. Im Bereich der Autoimmunerkrankungen kommen Leukozytenfilter zum Einsatz. Diese können bis zu 99 Prozent der zirkulierenden Granulozyten und Monozyten (beides Formen der weißen Blutkörperchen), sowie 70 Prozent der zirkulierenden Lymphozyten, die ebenfalls zu den weißen Blutkörperchen gehören, eliminieren. Da dies jedoch nur ein verschwindend geringer Protzentsatz der vorhandenen Gesamtpopulation an Leukozyten eines Patienten ist (weniger als 4 Prozent),  wirkt das Verfahren sich nicht vordergründig über die Entfernung von Abwehrzellen aus.  Entscheidend erscheint vielmehr die Veränderung funktioneller Eigenschaften zu sein, die durch den Kontakt der Leukozyten mit der Filteroberfläche eintritt. Die Zytapherese wird zur Behandlung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen und der Rheumatoiden Arthtritis vor allem in Japan eingesetzt. Zu diesem Verfahren gibt es eine Vielzahl von Fallberichten und Studien an kleineren Patienten-Kollektiven vor allem im asiatischen Raum, die einen therapeutischen Nutzen nahe legen. Das Verfahren ist auch in Deutschland zur Behandlung der oben genannten Erkrankungen zugelassen.

 

 

4. Extrakorporale Photopherese

 

Die extrakorporale Photopherese (ExP), eine Kombination aus Blutwäsche und Lichtbestrahlung, stellt die Weiterentwicklung der in der Dermatologie schon seit Jahren verwendeten PUVA-Therapie dar. Hier macht man sich die Eigenschaften bestimmter Substanzen (Psoralene) zunutze, die unter Bestrahlung mit UVA-Licht der Wellenlänge 365 Nanometer kurzzeitig aktiviert werden. Dies hat das „Absterben“ vor allem von Abwehrzellen zur Folge. Der genaue Wirkmechanismus ist zur Zeit noch nicht bekannt. Wegen der guten Wirksamkeit des Verfahrens bei bestimmten Formen des Lymphknotenkrebses und bei chronischen Abstoßungreaktionen nach Knochenmarkstransplantationen (Graft-versus-Host-Disease/GvHD) besteht die berechtigte Hoffnung der Wirksamkeit auch bei anderen T-Zell-vermittelten Erkrankungen. Zur Zeit wird der Einsatz der ExP in großen Studien bei der Rheumatoiden Arthritis, dem Morbus Crohn und der akuten Abstoßung von Transplantaten getestet. Ergebnisse liegen jedoch noch nicht vor.

 

 

Gesicherte Indikationen bei verschiedenen Erkrankungen

 

 

Rheumatoide Arthritis

 

Für die Rheumatoide Arthritis (RA) liegt seit 1999 eine randomisierte, placebokontrollierte prospektive Studie vor, die die Wirksamkeit der Behandlung mit Prosorba® (Immunadsorption an Protein A) nachweist. Bei wöchentlicher Behandlung von 1250 Millilitern Plasma über einen Zeitraum von 12 Wochen kam es zu signifikanten Verbesserungen der Krankheitsaktivität. Diese Studie wurde bereits nach der zweiten Zwischenauswertung von der beaufsichtigenden Ethikkommission wegen der hohen Wirkung von Prosorba® gegenüber dem Placebo-Test abgebrochen. Seit März 2003 übernehmen die Krankenkassen auf Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen die Kosten für die ambulante Immunadsorption mittels Prosorba® bei Versagen zweier Basistherapien und eines Medikaments aus der Gruppe der Biologika.

 

 

„Gefäßentzündungen“ (Vaskulitiden)

 

Ein weiteres gesichertes Einsatzgebiet sind die Vaskulitiden mit sich rasch verschlechternder Nierenbeteiligung und ungenügendem Ansprechen oder bestehenden Kontraindikationen (z.B. Schwangerschaft) auf die medikamentöse Therapie (z.B. Goodpasture Syndrom, Systemischer Lupus erythematodes SLE, ANCA-positive Vaskulitiden).

 

 

Andere Erkrankungen

 

Im Bereich der Neurologie kommen die Verfahren beim Guillian-Barri-Syndrom (GBS), der CIPD (Chronisch-demyelinisierende Polyradikulitis), der Myasthenia gravis und dem Lambert-Eaton-Syndrom zum Einsatz. Auch in der Kardiologie (Idiopatische dilatative Kardiomyopathie) und der Dermatologie (Pemphigus) werden die Verfahren zunehmend aktuell.

 

 

Ein weites Feld

 

Extrakorporale Verfahren bei autoimmun vermittelten Erkrankungen werden häufig als letzte therapeutische Möglichkeit genutzt. So erstaunt es nicht, dass die Behandlungsergebnisse gerade bei chronifizierten, weit fortgeschrittenen Krankheitsverläufen häufig hinter den Erwartungen bleiben. Dennoch haben die Verfahren nicht nur ihren festen Platz. Gerade die spezifischeren Verfahren zeichnen sich durch ein äußerst günstiges Nebenwirkungsspektrum gegenüber dem unspezifischen Plasmaaustausch, aber teilweise auch gegenüber der Standardtherapie aus. Neue Anwendungsgebiete wie die Kardiologie und die Transplantationsmedizin, aber auch die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zeigen das Potential, das in der Extrakorporalen Therapie steckt. Man darf gespannt sein, welche Anwendungsgebiete noch erschlossen werden können.

Der Rheuma-Wegweiser